M 38 : Brucellose Brucelloses Objectifs : 1- Exposer l'épidémiologie de la brucellose et ses particularités en Tunisie. 2- Enumérer les bactéries responsables de la brucellose humaine. 3- Décrire les modes de contamination de l'homme par les brucelles. 4- Expliquer les différentes phases cliniques observées dans la brucellose par les mécanismes physiopathologiques. 5- Décrire les signes cliniques de la brucellose dans sa forme septicémique. 6- Décrire les différentes localisations de la brucellose focalisée. 7- Citer les signes cliniques évocateurs d'une brucellose chronique. 8- Réunir les arguments épidémiologiques, cliniques et para-cliniques d'orientation en faveur d'une brucellose. 9- Discuter la place des examens bactériologiques et sérologiques au cours des différents stades de la brucellose. 10- Interpréter une sérologie de Wright, un test au Rose Bengale et une immunofluorescence indirecte en fonction du stade évolutif clinique. 11- Citer les diagnostics différentiels à évoquer devant une brucellose aiguë septicémique et une brucellose focalisée avant leur confirmation. 12- Enumérer les différents antibiotiques actifs dans la brucellose en précisant leurs indications, leur posologie et leurs effets indésirables. 13- Planifier le traitement curatif de la brucellose aiguë septicémique. 14- Exposer les principes du traitement curatif de la brucellose focalisée en fonction de la localisation. 15- Identifier les sujets à risquer d'être contaminés par les brucelles et conseiller la prophylaxie appropriée. 16- Exposer les mesures de prophylaxie collective visant à éradiquer la brucellose. 1 M 38 : Brucellose Brucelloses I- INTRODUCTION - DEFINITION : La brucellose ou fièvre ondulante méditerranéenne ou fièvre de malte ou encore mélitococcie est une maladie infectieuse commune à l'homme et à certains animaux (surtout le bétail), due à des bactéries du genre Brucella. Cette anthropozoonose est une affection à déclaration obligatoire et classée dans certaines circonstances comme maladie professionnelle. Elle a une répartition mondiale mais prédomine dans les pays du pourtour méditerranéen. Son meilleur traitement reste préventif. II- BACTERIOLOGIE (Objectif 2) : Les brucelles sont des coccobacilles gram négatif, de 1 à 2 µ de long, asporulés, appartenant à la famille des Parvobacteriaceae. Il existe 6 variétés de brucelles. Aux 3 espèces fondamentales : B. melitensis : ovins, caprins (Tunisie+++). 80% des cas humains. B. abortus bovis : bovins 15% des cas humains. B. abortus suis : porcins. Sont venues s'ajouter 3 variétés mineures du moins en pathologie humaine : B. Neotomae, B. Ovis et B. Canis. Leur caractérisation repose sur une série d'épreuves biochimiques. Elles sont toutes pathogènes pour l'homme, chez qui elles créent des affections identiques, et ont des antigènes communs (complexes lipopolyosidiques, polysaccharides, protéines, glycoprotéines). 2 M 38 : Brucellose Ce sont des germes immobiles, aérobies stricts qui poussent lentement (pendant 1 à 3 semaines) à une température de 37°C et un pH = 6,8. La culture sur les milieux ordinaires est difficile. Des milieux spéciaux sont nécessaires tels que les milieux diphasiques faits de gélose et de bouillon type Castaneda. Il est nécessaire et en particulier pour la variété Brucella abortus bovis d'incuber dans une atmosphère enrichie en CO2 à 10%. C'est pourquoi il faut informer le laboratoire lorsqu'on veut rechercher les brucelles afin que ces précautions soient prises. Il faut garder les tubes 35 jours avant de conclure à la négativité des cultures. III- EPIDEMIOLOGIE (Objectif 1) : La brucellose humaine sévit là où sévit la brucellose animale. Suivant les régions d'élevage, jusqu'à 8% de la population exposée est atteinte. A- Brucellose animale : Les animaux représentent le réservoir exclusif du germe. Elle peut toucher tous les animaux domestiques et sauvages. B. melitensis atteint, essentiellement, les ovins et les caprins, B. abortus bovis les bovins, B. abortus Suis les procins et B. canis les chiens. Cette règle n'est pas absolue car il ne parait pas exister de correspondance étroite entre une espèce brucellienne et une espèce animale déterminée. D'autres animaux peuvent transmettre exceptionnellement les brucelles : Cheval (B. Abortus), chat,chameau et insectes. 3 plus M 38 : Brucellose La brucellose animale est une affection génitale qui se manifeste par des avortements à répétition surtout au cours de la 2ème moitié de la gestation. Les produits d'excrétions génitales de ces animaux sont riches en brucelles et responsables d'une contamination du milieu extérieur. L’atteinte testiculaire est rare. Le lait et le colostrum des animaux malades sont également riches en brucelles et cette excrétion peut être prolongée pendant des années au cours des mammites chroniques. Les urines peuvent être aussi virulentes. En Tunisie, on rencontre surtout le genre B. melitensis, exceptionnellement le genre abortus, suis et ovis. Le taux de brucellose animale est de 3% au cours des dernières décennies. La vaccination des petits ruminants par le vaccin B19 à partir de 1970 a contribué à la baisse du taux des animaux infectés, autrefois à 8-9%. Depuis 1989, une épidémie intéressant les petits ruminants et surtout les caprins est déclarée au sud ouest tunisien, il s'agit d'une brucellose à B. melitensis. 4 M 38 : Brucellose B- Brucellose humaine : 1- Fréquence : a- Dans le monde : Tous les continents sont touchés par la maladie, mais avec des variations en fonction des pays. Toutefois, le bassin méditerranéen demeure un important foyer. L’Amérique latine constitue le 2ème foyer de la brucellose. En Europe centrale et dans les pays de l'ex. URSS, l'endémie est due surtout à B. abortus. b- En Tunisie : Parallèlement à l’épidémie animale nous avons connu une augmentation de l'incidence de la brucellose humaine, en effet, jusqu'en 1989, on ne déclarait qu'environ 5 cas/an. A partir de 1989/1990, ces chiffres ont atteint des centaines de cas/an. Un renforcement de la lutte contre la maladie animale a permis de faire régresser ces chiffres. Actuellement, persistance de la brucellose dans les anciens foyers sans véritable épidémie. 2- Age : La brucellose touche essentiellement l'adulte jeune. 3- Modes de contamination (Objectif 3) : Dans la règle, l'homme s'infecte à partir des animaux ou des substances d'origine animale. a- Contamination directe (2 /3 des cas) : Elle est surtout d'ordre professionnel : vétérinaires, éleveurs, agriculteurs, bergers, employés d'abattoirs, bouchers... 5 M 38 : Brucellose Les sources de contamination sont variables : produits de l'avortement et de mise-bas (avortons, annexes fœtales, placenta, lochies, sécrétions vaginales…). Après la délivrance, la virulence des sécrétions vaginales persistent durant plusieurs semaines. Les sols et les fumiers restent dangereux pendant environ 2 mois. La contamination est plus rare en contact des viandes et des viscères. La pénétration du germe se fait par voie cutanée ou muqueuse soit à la faveur d'une excoriation (il n'est pas exclu que le germe puisse traverser la peau saine), soit par l'intermédiaire des mains souillées et portées à la bouche. La voie conjonctivale est plus rare ainsi que la contamination aérienne par inhalation de poussières infectées, dans les étables en particulier. b- La contamination digestive : (1/4 des cas) : Ingestion de lait non bouilli ou non pasteurisé (le germe est éliminé pendant des mois dans le lait des animaux infectés). Surtout les fromages frais. Les brucelles persistent dans les fromages de 10 jours (chèvre) à 1 mois (vache). Consommation de légumes et fruits souillés, crus. 6 M 38 : Brucellose Très rarement, consommation de viande peu cuite ou de salaisons. Ces faits expliquent la contamination des citadins. c- La transmission inter humaine : (Voie sexuelle ou transplacentaire) Elle est rarissime. La brucellose est considérée dans ce cas comme une MST. d- La contamination de laboratoire : Peut se voir chez le personnel de laboratoires spécialisés dans les études des brucelles. Elle se fait par voie cutanée ou muqueuse en cas de manipulation de germes vivants et de suspensions vaccinales. IV- PHYSIOPATHOLOGIE (Objectif 4) : La physiopathologie de la brucellose est essentiellement expliquée par : - la virulence des brucelles ; - et leur survie après la phagocytose. Schématiquement, 4 stades peuvent être individualisés : 1- Premier stade : phase d'incubation ou de primo-infection Elle correspond à la phase locorégionale de l'infection. 7 M 38 : Brucellose Après sa pénétration cutanéo-muqueuse ou digestive, la bactérie va migrer par voie lymphatique jusqu'au premier relais ganglionnaire où elle va se multiplier (superficiel si la porte d'entrée est cutanée, mésentérique si la porte d'entrée est digestive). La multiplication à ce stade est extra cellulaire. Cette phase est le plus souvent muette sur le plan clinique, mais rarement une adénopathie satellite d'un chancre d'inoculation cutané peut se manifester. La durée moyenne de cette phase est de 8 à 15 jours, elle n'excède pas les 3 semaines. 2- Deuxième stade : phase de dissémination septicémique : A partir du premier relais ganglionnaire, les brucelles se déversent avec la lymphe dans le canal thoracique et par voie hématogène survient une dissémination septicémique qui aboutit à l'infection (septicémie à point de départ lymphatique) d'autres groupes ganglionnaires, ainsi que les organes riches en cellules réticulo-histiocytaires (foie, rate, tissus osseux, génital...) où vont se constituer des foyers bactériens intracellulaires entourés d'une réaction inflammatoire histio-monocytaire et lymphocytaire. Au cours de cette phase septicémique surviennent les manifestations aiguës générales de la brucellose. ette phase s'exprime par la fièvre, la splénomégalie, l'hépatomégalie, les adénopathies, et parfois par des foyers précoces (ostéo-articulaires ou méningés). Les hémocultures sont habituellement positives. C'est à partir de la 2 ème semaine que la formation d'anticorps spécifiques va s'opposer au développement de l'infection qui même en l'absence de traitement peut cliniquement guérir. Vers les 20-25ème jours, le malade développera une immunité cellulaire vis-à-vis des antigènes brucelliens rendant l’IDR à la melitine positive. Cette phase septicémique peut : - Soit évoluer d'emblée vers la guérison. - Soit être suivie d'une localisation infectieuse. - Soit évoluer vers une forme poly-viscérale grave. La guérison est habituelle dans la majorité des cas même en l'absence d'un traitement et ceci, grâce à la mise en jeu du système immunitaire. Comme les brucelles sont des bactéries à croissance intracellulaire facultative, il y aura intervention de l'immunité cellulaire avec induction des cellules T spécifiques permettant de protéger l'hôte contre les réinfections. Une 8 M 38 : Brucellose réaction humorale est aussi constamment observée aboutissant à la formation d'IgG ainsi que des IgA et des IgE spécifiques. Toutefois, le germe peut persister dans l'organisme et se réactiver à n'importe quel moment, surtout au cours d'une immunodépression réalisant ainsi des rechutes. Dans de rares cas, peut survenir d'emblée une affection polyviscérale grave avec : - Hépatite nécrotique. - Endocardite. - Glomérulonéphrite. - Troubles de coagulation. Cette forme particulière est déterminée : - Par une virulente particulière de la bactérie. - Et par l'existence d'un terrain déficient. 3- Troisième stade : phase de focalisation brucellienne : Elle correspond à de véritables métastases septiques constituées lors de l'essaimage sanguin des brucelles. Elles peuvent survenir en l'absence de traitement ou même en sa présence et ce soit en même temps que la phase septicémique soit à distance de cette phase. Le plus souvent on est en présence d'une localisation ostéo-articulaire, ou neuro-méningée. Les autres localisations sont génitales, cardiaques et hépatospléniques (rares). Par ailleurs, des formes pseudo-tumorales peuvent être individualisées : ce sont des foyers chroniques circonscrits dont l'aspect histologique ressemble à celui de la tuberculose d'où l'appellation « brucellomes ». Ces foyers sont essentiellement localisés au niveau du foie, de la rate, des poumons et les reins. Leur diagnostic étiologique peut parfois nécessiter, le recours à un geste chirurgical. Au cours de cette phase et malgré la guérison apparente obtenue ; soit spontanément soit sous traitement, il persiste des bactéries en intra cellulaire responsables de la pérennisation du portage bactérien et donc d'une immunité de préminition. Des gîtes microbiens persistants peuvent déterminer une rechute septicémique ou le développement d'un foyer viscéral subaigu en cas d'altération des facteurs immunitaires locaux et généraux. Une nouvelle contamination exogène massive peut dans ces conditions déterminer une réinfection dans sa forme septicémique ou focalisée. 9 M 38 : Brucellose 4-Quatrième stade : la brucellose chronique : La brucellose chronique correspond à l'ensemble des manifestations secondaires à l'hypersensibilité à l'égard des brucelles persistant dans l'organisme de certains sujets sensibilisés et exposés aux antigènes brucelliens. Cette hyperergie a une traduction clinique générale particulière réalisant le syndrome subjectif de la brucellose chronique communément appelé «patraquerie brucellienne». La physiopathologie de la brucellose chronique est très complexe : à l'allergie tissulaire vis-àvis des Ag brucelliens contraste une altération globale de l'immunité cellulaire non spécifique. L'exposition répétée aux brucelles, favorisée par certaines professions, n'exalte pas seulement l'hypersensibilité retardée spécifique mais peut s'accompagner de réactions focales cutanées, articulaires ou oculaires. Elle peut s'expliquer par des mécanismes immunitaires rappelant les divers types d'hypersensibilité. Hypersensibilité de type I : en cas d'expositions répétées on peut assister à des réactions focales de type immuno-allergique : - Cutanées : rushs. - Oculaires : iritis. - Articulaires : rhumatisme inflammatoire. Hypersensibilité de type II : avec la présence d'immuns complexe circulants. Hypersensibilité de type III : ou retardée déterminée par l'allergie tissulaire à la mélitine. V- IMMUNOLOGIE : La réponse immunitaire au cours de l'infection brucellienne est importante et complexe faisant intervenir l'immunité humorale et cellulaire. Au cours de l'infection, il existe initialement des phénomènes cellulaires immédiat faisant intervenir polynucléaires, macrophages et phagocytes, puis suite à la lyse cellulaire et à la libération de bactéries qui se développent en extra cellulaire et qui déterminent une imprégnation antigénique de l’organisme apparaît l’immunité spécifique avec : • apparition des anticorps spécifiques dès la 2ème semaine. • une réaction d'hypersensibilité à médiation cellulaire. 10 M 38 : Brucellose Trois notions fondamentales sont à retenir : C'est une immunité de préminition. Les brucelles persistent en intra-cellulaire. Possibilité de rechute surtout dans les trois mois suivant l'infection. Possibilité de réinfection par Brucelles exogènes surtout si réinfection massive. VI- ANATOMOPATHOLOGIE : Les réactions tissulaires initiales sont caractérisées par une prolifération lympho-histiocytaire sans caractère spécifique réalisant un granulome épithélio-giganto-cellulaire ou granulome brucellien de Bang. Ce granulome retrouvé dans les viscères n'évolue pas vers la caséification. Les lésions suppurées et nécrotiques, fréquentes chez l'animal, sont exceptionnelles mais possibles chez l'homme surtout en cas d'infection à Brucella suis. Granulome épithélioïde brucellien de Bang sur une biopsie hépatique. Aspect histologique après coloration au May Grunwald Giemsa. Amas de cellules épithélioïdes, sans caséum. Grossissement environ 400. VII- ETUDE CLINIQUE : Plus de 90% des contaminations restent strictement silencieuses. Les manifestations cliniques de la brucellose sont polymorphes et peu spécifiques surtout au début de la maladie. Les différentes phases de la maladie correspondent aux différentes phases physiopathologiques ; ces différentes phases peuvent se succéder ou s'intriquer chez un même malade. L'antibiothérapie en a modifié la physionomie. 11 M 38 : Brucellose A- Forme septicémique (Objectifs 5, 8) : 1- Forme aiguë commune : Elle constitue l'aspect le plus habituel (fièvre sudoro-algique) : a- L'incubation : silencieuse, de durée moyenne de 1 à 2 semaines (5 à 25 jours). b- Le début : le plus souvent insidieux, progressif et pseudo-grippal, marqué par un état fébrile discret, une asthénie inhabituelle, des courbatures, sans que le malade ne cesse ses activités. Parfois le malade présente un malaise qui l’amène à consulter. c- La phase d'état : ce n'est qu'après quelques jours que le tableau clinique va s'enrichir. Il est caractérisé par une fièvre à laquelle s'associent des sueurs et des douleurs d'où le nom de fièvre sudoro-algique. • La fièvre : elle revêt divers aspects amenant le malade à consulter, souvent après plusieurs semaines d'évolution. - typiquement, elle est ondulante, bien tolérée : la température se maintient aux alentours de 39°C durant des périodes de 10 à 15 jours à début et à fin progressifs (ondes fébriles), séparées de phases d'apyrexie de 5 à 10 jours (aspect actuellement exceptionnel). - en fait, la fièvre prend : souvent un aspect rémittent avec des irrégularités fréquentes sans véritables phases d’apyrexie. plus rarement, un aspect intermittent, pseudo-palustre. un aspect en plateau, ou un aspect désarticulé. Cette fièvre présente 2 caractères essentiels : elle est prolongée et bien supportée par le malade qui ne cesse pas ses activités (état général conservé, asthénie et amaigrissement minimes) et ne s’associe pas à dissociation du pouls et de la température. • Les sueurs : -elles sont fréquentes, -habituellement profuses, -à prédominance nocturne, 12 M 38 : Brucellose -et à odeur caractéristique de « paille mouillée ». Elle s'accompagne de douleurs, qui sont d'apparition plus tardive et qui sont mobiles, fugaces et de siège imprécis : musculaires, articulaires, osseuses (myalgies, arthralgies, céphalées...). Devant cette fièvre sudoro-algique d'installation progressive, le diagnostic de brucellose doit être évoqué et sera étayé par 3 ordres d'arguments : • anamnestiques, • cliniques, • paracliniques. L'interrogatoire recherche la notion : - d'une profession exposée : agriculteur, éleveur, vétérinaire, ouvrier d'abattoirs.... - de consommation de fromage frais, de lait cru... - de séjours parfois brefs en milieu rural ; - d'animaux domestiques : chèvre, mouton, vache, ainsi que la notion d'avortement chez ces animaux et la manipulation des produits d'excrétions génitales de ces animaux, de leurs urines ou du sol et du fumier contaminés. - d'épidémie. L'examen clinique : Il est généralement pauvre. L'état général est conservé ; en effet, il n'y a pas d'amaigrissement, ou alors il est discret. L'asthénie reste modérée. Il faudra rechercher : une splénomégalie : le plus souvent modérée et retrouvée dans 50% des cas, une hépatomégalie : plus rare, indolore, de consistance molle et qui la traduction clinique de l'hépatite mésenchymateuse, des adénopathies superficielles fermes et indolores, des râles bronchiques sont parfois notés. Plus rarement, il peut y avoir des signes évocateurs de la brucellose à savoir : Une atteinte ostéo-articulaire associée. Surtout une sacro-illite qui peut être uni ou bilatérale et qui se traduit par une douleur fessière ou une névralgie sciatique. Une orchite unilatérale. 13 M 38 : Brucellose Cependant, il faut noter que tous ces signes peuvent manquer et se pose alors, le diagnostic d'un état fébrile isolé et prolongé avec retentissement général minime. Le diagnostic de brucellose, évoqué sur la clinique, sera confirmé par : d- Les examens de laboratoire : Ils seront détaillés plus loin et doivent être réalisés dès la suspicion diagnostique. e- Evolution : Correctement traitée, la guérison est de principe, avec une apyrexie rapide mais une convalescence longue, marquée par une asthénie et des douleurs. Cependant la surveillance s’impose car d’une part, une localisation profonde peut persister et d’autre part, les rechutes sont possibles bien que moins fréquentes qu’au cours de l’évolution spontanée. En fait, seul le critère temps permet d’assurer la guérison. Non traitée, les ondes fébriles s’éloignent et deviennent de moins en moins importantes, et il persiste une asthénie et des sueurs à l’effort. Mais, la brucellose est une maladie tenace et cette phase aiguë étant apparemment rentrée dans l'ordre, on verra plus tard survenir : - un ou plusieurs foyers, - des manifestations allergiques cutanées, ou oculaires, - le passage à la forme chronique, - des rechutes tardives. 2- Formes cliniques : a- Formes atténuées : La majorité des brucelloses aiguës s'expriment sur un mode mineur : formes écourtées ou limitées, formes pseudo-grippales, au maximum formes infra-cliniques. Ces formes risquent d'échapper au diagnostic et ne sont pas rares en zones d'endémie. b- Brucellose aiguë pseudo-typhoïdique : Ou typhose mélitococcique de Janbou. C'est une forme fréquente en Tunisie. Une contamination digestive en serait volontiers responsable. Elles réalisent un tableau clinique très superposable à celui de la fièvre typhoïde (Il en serait de même du mécanisme physiopathologique) : 14 M 38 : Brucellose fièvre en plateau, pouls dissocié, signes abdominaux : sensibilité abdominale, ballonnement abdominal, diarrhée, splénomégalie, tâches rosées, leuco-neutropénie. Elle survient au cours de la 2ème poussée évolutive+++ L'attention doit être attirée par l'existence d'une orchi-épididymite ou d'une autre localisation. Ce sont les hémocultures qui vont confirmer le diagnostic de brucellose. c- Brucellose subaiguë poly-viscérale maligne : Elle s'observe en cas de contage massif sur un terrain immunodéprimé (sujets tarés ou éthyliques) et se traduit par un syndrome infectieux sévère avec atteinte poly viscérale d'évolution lente associant de multiples localisations : - Cardiaques : endocardite ulcéro-végétante aiguë ou subaiguë, à prédominance aortique, primitive ou greffée sur une cardiopathie valvulaire, - myocardite ; Hépatiques : avec un tableau d'hépatite nécrotique aiguë (nécrose hémorragique centro-lobulaire). - une atteinte rénale fréquente avec oligurie, protéinurie (néphropathie glomérulaire avec insuffisance rénale. - une localisation pleuro-pulmonaire. - articulaires. Les hémocultures sont constamment positives. Le pronostic spontanément fatal a été amélioré par les antibiotiques et les thérapeutiques de réanimation médicale. B- Brucelloses focalisées (Objectif 6) : Elles correspondent à l'expression clinique du granulome brucellien. Les foyers brucelliens peuvent apparaître : 15 M 38 : Brucellose au cours ou au décours de la phase septicémie initiale quand cette brucellose n'a pas été diagnostiquée ou insuffisamment traitée, dans les 6 mois suivant un épisode aigu, primitivement et révélant la maladie. Isolées, ces formes focalisées posent un problème diagnostique important et peuvent toucher n'importe quel organe. Cependant, les plus caractéristiques sont les localisations ostéoarticulaires, neurologiques, hépatospléniques et génitales. 1- Brucelloses ostéo-articulaires : Elles sont les plus fréquentes, touchant surtout le rachis, le bassin et la racine des membres (grosses articulations). Elles peuvent être mono ou surtout pauci-articulaires et réalisent le plus souvent des ostéoarthrites. a- Spondylodiscites ou Pott mélitococcique : C'est la localisation la plus commune et tous les étages peuvent être touchés. L'atteinte la plus fréquente est lombaire (60 à 70%), mais dans certains cas, le rachis est lésé à plusieurs niveaux. Il s'agit d'une spondylite avec parfois une atteinte discale, se manifestant par une douleur rachidienne et/ou de topographie radiculaire et par une rigidité lombaire et contracture localisée des muscles para vertébraux. Le syndrome infectieux est d'intensité variable. 16 M 38 : Brucellose Radiologiquement : Les signes apparaissent 3 à 5 semaines après le début clinique. Le premier signe radiologique est un pincement discal qui peut s'associer d'emblée ou secondairement à une géode osseuse, le plus souvent marginale, du corps vertébral adjacent mieux visible sur la TDM (les lésions prédominent à la partie antéro supérieure du corps vertébral contrairement à l’atteinte tuberculeuse qui est plutôt postérieure). Il s'y ajoute des lésions constructives condensantes et surtout une ostéophytose précoce et exubérante (parfois aspect de pott mélitococcique). Le caractère constructif des lésions oppose habituellement l'aspect radiologique des brucelloses à celui des autres spondylodiscites infectieuses tuberculeuses ou staphylococciques. On observe rarement la constitution d'abcès froid. La scintigraphie osseuse au phosphate de technétium peut fournir des indices d'évolutivité en montrant une hyperfixation pathologique au niveau des lésions. Les hémocultures sont négatives. 17 M 38 : Brucellose La ponction biopsie du foyer peut retrouver la brucelle responsable. La sérologie est toujours positive. Les complications sont rares : parfois des signes neurologiques à l'origine de syndrome de compression médullaire ou radiculaire avec paraplégie témoins d'une épidurite ou d'une arachnoïdite. des abcès para vertébraux qui migrent en avant au niveau du rachis lombaire (fistulisation inguinale), dorsale (fuseau thoracique) et moins souvent cervicale (collection rétro-pharyngée) ou des muscles psoas sont possibles (intérêt de l’IRM). L'évolution se fait en général vers la guérison lente mais avec parfois des séquelles plus ou moins invalidantes. b-La sacro- iliite : Son incidence est variable : 10 à 50% des cas. Elle est évocatrice de la brucellose et touche surtout le sujet jeune. C’est l'une des étiologies les plus fréquentes des arthrites sacro iliaques aiguës ou subaiguë. Le plus souvent unilatérale, elle se manifeste sur le plan clinique par une douleur locale avec ou sans irradiation sciatique de type S1 (Sciatique fébrile de Roger) s'intensifiant à la marche, avec à l'examen une douleur à l'écartement des sacro-iliaques et à la palpation de l'interligne sacro-iliaque Elle se manifeste souvent par une sciatalgie atypique ne dépassant pas les creux poplités. Les signes radiologiques (Rx standard) sont en retard par rapport à la clinique et les premiers signes sont à type de flou et d'élargissement de l'interligne sacro-iliaque avec dans un second 18 M 38 : Brucellose temps, apparition d’érosions des berges articulaires avec condensation des berges iliaques (intérêt : TDM, IRM). c-Arthrite de la hanche (pseudo coxalgie méditerranéenne) : Touche surtout l'homme et elle est toujours unilatérale. Dans 1/3 des cas, elle s'associe à une autre lésion osseuse. C’est la plus fréquente des arthrites périphériques. Elle entraîne une douleur au niveau du pli inguinal, une boiterie et une limitation douloureuse des mouvements articulaires. La radiographie montre un pincement de l'interligne et une déminéralisation osseuse de la tête fémorale et du cotyle. La suppuration est exceptionnelle. d- Autres localisations : D'autres localisations osseuses et articulaires ont été rapportées : arthrite acromio-claviculaire très évocatrice, arthrite sterno-claviculaire, arthrites périphériques, synovites et bursites, les ostéites sont exceptionnelles, les ostéo-périosites sont rares et peuvent se fistuliser à la peau. 2- Brucelloses neuro-méningées : Elle représente 10% des brucelloses focalisées. Il s'agit de manifestations tardives. Elles peuvent être la conséquence d'une arachnoïdite, de lésions vasculaires ou d'un œdème interstitiel associé à la méningite. Ces manifestations réalisent schématiquement trois tableaux principaux : a- Méningo-myélo-radiculite : 19 M 38 : Brucellose Caractérisée par des névralgies (en particulier sciatique) mais fréquemment aussi par des radiculo-névrites avec paraplégie flasque sans troubles trophiques ou sensitifs très importants. Les manifestations médullaires sont rarement nettes (réflexes vifs, signe de Babinski...). La méningite chronique qui accompagne ces troubles médullaires ou encéphaliques est le plus souvent latente ou d'expression bâtarde. b- Les méningo-encéphalites tardives : Elles ont une expression clinique polymorphe : Altération du psychisme ou de la conscience avec possibilité de tableaux psychotiques, Des troubles de l'humeur et de la mémoire, Des paresthésies et des déficits moteurs d'un membre de façon paroxystique, Une atteinte de la 8ème paire évocatrice : hypoacousie, Une amaurose transitoire, voire une aphasie ont été rapportée (dysarthrie). Les signes méningés sont rares mais le LCR est constamment pathologique : aspect clair, hypercytose lymphocytaire, hypoglucorachie et hyperprotéinorachie. Les signes cliniques s’installent par étapes dont certains sont permanents (troubles psychiques atteinte des paires crâniennes) d’autres sont paroxystiques (paresthésies, dysarthrie, amaurose, aphasie, absence, convulsion). c- Les méningites brucelliennes : Elles sont exceptionnellement isolées et posent des problèmes difficiles de diagnostic en l’absence d’autres signes de la brucellose. Ce sont des méningites à liquide clair avec un LCR montrant une hypercytose lymphocytaire, une hyperalbuminorachie, une glucorachie normale ou abaissée dans lequel on peut retrouver les brucelles et la recherche des Ac spécifiques est positive. d- Autres signes : ostéo-neurobrucellose, traduction d'une arachnoïdite de contact ou épidurite, mono-névrite, polyradiculonévrite de type Guillain-Barré, syndrome déficitaire prolongé, hémorragies méningées secondaires à une rupture d'anévrysme mycotique, 20 M 38 : Brucellose syndrome cérébelleux. Sous traitement, l'évolution de ces manifestations neuro-méningées est souvent favorable à long terme. Des séquelles minimes sont toutefois possibles. 3- Les localisations hépato-spléniques : Elles peuvent se manifester par une splénomégalie modérée, une atteinte hépatique biologique (élévation modérée des transaminases, de la bilirubine et des phosphatases alcalines ainsi qu'une baisse du TP). a- L'hépatite histologique : (granulomateuse) serait constante au cours de la phase aiguë septicémique et évolue vers la guérison. b-Par contre, les atteintes, hépatiques expressions cliniques dominantes d'une brucellose focalisée, sont devenues rares. c- La spléno-hépatite hémorragique : d'évolution subaiguë peut encore être rencontrée chez les sujets tarés au cours d'une brucellose négligée. Elle se manifeste vers le 3ème mois de la maladie. Elle comprend : une hépatomégalie, une splénomégalie et un syndrome hémorragique, l'évolution est favorable sous antibiotiques (évolution possible vers l'ictère grave et la cirrhose). d- Brucellomes : rares Ils peuvent siéger au niveau du foie ou de la rate et ils sont souvent de découverte fortuite ; ce sont de véritables abcès froids. Leur diagnostic repose sur la notion de brucellose aiguë ancienne, la profession exposée, la sérologie. La confirmation est microbiologique après culture du pus d'abcès. La persistance de la splénomégalie au décours du traitement doit faire évoquer une rechute. 4- Formes génitales : (2 à 20%) a- Orchiépidydimite : Elle peut survenir au cours de la brucellose aiguë comme elle peut constituer la seule manifestation de la brucellose. 21 M 38 : Brucellose L'orchiépididymite unilatérale de survenue aiguë se manifeste par une douleur vive, une augmentation du volume du testicule et de l'épididyme et un œdème scrotal accompagné le plus souvent d'une élévation thermique. L'évolution est habituellement favorable sans suppuration ni atrophie. b- La mammite et l'ovarite c- Le risque d'avortement : peut exister chez la femme enceinte, en période aiguë. 5-Formes respiratoires : Exceptées les manifestations bronchiques spécifiques des brucelloses aiguës ; toux, explorations et râles bronchiques. Les autres expressions sont exceptionnelles : pneumopathie (pneumonie, bronchopneumonie...), pleurésies séro-fibrineuses, images rondes en lâcher de ballons, abcès pulmonaires, lésions pulmonaires pseudo-tumorales correspondant à des granulomes. 6- Formes cardiaques : a- L'endocardite brucellienne : Elle survient volontiers sur valves pathologiques et l'atteinte aortique est la plus fréquente. Elle entraîne des lésions mutilantes avec un aspect ulcéro-végétant. Les accidents vasculaires sont fréquents. Le pronostic est péjoratif et le traitement est médico-chirurgical. b- La péricardite et la myocardite : sont exceptionnelles. 7- Autres manifestations : - L'atteinte rénale est rare et réalise le plus souvent un tableau de pyélonéphrite ou de GNA. - Des signes cutanés ont été rapportés : surtout chez les vétérinaires. Il s'agit soit de trouble de la pigmentation soit surtout des lésions de dermites érythémateuses ou ulcéreuses disséminées (eczéma des vétérinaires). Elles assurent parfois la transition avec la brucellose chronique à laquelle elles sont volontiers associées. ulcère (lésion d'inoculation). 22 M 38 : Brucellose - éruption maculo-nodulaire diffuse ou maculo-papuleuse. érythème noueux (mécanisme immuno-allergique). purpura extensif. Autres localisations : chondrite laryngée, parotidite, cholécystite, etc. C- Brucellose chronique (Objectif 7) : C'est un diagnostic d'élimination. Le concept de brucellose chronique a été créé en 1943 par Evans. C'est un état pathologique qui peut survenir en l'absence de tout épisode antérieur ou suivre, immédiatement ou à distance une brucellose aiguë ou subaiguë. Il touche surtout les personnes soumises à des contacts antigéniques fréquents. Son expression clinique est essentiellement fonctionnelle. C'est la : 1- Brucellose chronique afocale ou syndrome subjectif : Appelé encore patraquerie brucellienne, les signes sont dominés par une asthénie triple : physique, psychique et sexuelle. Cet état va s'associer à des manifestations psychiatriques à type de tristesse et de syndrome dépressif. Des douleurs erratiques diverses, des myalgies et des arthralgies sont souvent associées. Deux éléments objectifs doivent être recherchés : un décalage thermique modéré surtout lors d'efforts et des sueurs abondantes. Contrastant avec cette symptomatologie riche, l'examen physique est normal, l'état général est florissant et il n'y a pas d'amaigrissement. Ces symptômes peuvent s’accompagner de : 2- Brucellose chronique focale : - foyers quiescents ou peu évolutifs osseux, neuro-méningés ou viscéraux (« Brucellomes » hépatiques, spléniques, rénaux) découverts le plus souvent fortuitement devant une symptomatologie générale subjective. - manifestations immuno-allergiques secondaires à l'hypersensibilité aux Ag brucelliens : uvéites, irido-cyclites, iritis, rhinite obstructive, dyspnée asthmatiforme avec infiltrats pulmonaires labiles, érythème noueux, 23 M 38 : Brucellose rhumatismes inflammatoires distaux, pyodermite, manifestations neurologiques, migraines. D- Autres formes cliniques : 1- Brucellose de l'enfant : Il est classique de décrire la brucellose comme une infection rare chez l'enfant de moins de 15 ans du fait que le diagnostic est souvent méconnu car la clinique revêt les aspects les plus atypiques. les formes à symptomatologie atténuée sont les plus fréquentes au cours des brucelloses focalisées. les déterminations articulaires sont les plus fréquentes au cours des brucelloses focalisées. 2- Formes suivant la variété de Brucella : La primo-invasion de Brucella abortus bovis est la moins bruyante. Les formes viscérales étant plus rares. Les manifestations fonctionnelles de brucellose chronique sont fréquentes. 3- Brucellose avec déficit de l'immunité cellulaire : La brucellose peut avoir une évolution prolongée peu influencée par les antibiotiques et tend volontiers vers la chronicité. Les réactions sérologiques sont nettement positives. 4- Syndrome d'hypersécrétion inappropriée d'ADH : Il se caractérise par une hyponatrémie asymptomatique avec fonction rénale normale. Le SIADH disparaît après le traitement antibiotique de la brucellose. 5- La brucellose de la femme enceinte : Les avortements sont rares chez la femme au cours des brucelloses aiguës contrastant avec la maladie animale presque exclusivement abortive. La transmission de la brucellose au fœtus peut se faire par voie transplacentaire, de même que la transmission au nouveau-né par l'intermédiaire des sécrétions génitales au moment de l'accouchement. VIII- DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE : 24 M 38 : Brucellose Le diagnostic clinique est facile dans la forme aiguë commune surtout en cas d'épidémie. Cependant le grand polymorphisme de la maladie et la fréquence des formes inapparentes incite au recours au laboratoire. Le dépistage systématique au cours des épidémies permet souvent de découvrir un grand nombre de patients totalement asymptomatiques. A- Les éléments d'orientations : 1- L'hémogramme : C'est un élément d'orientation, le plus souvent il montre : - une leuconeutropénie, - la leucocytose peut être normale, - il existe parfois une discrète anémie, - une thrombopénie est plus rare (CIVD, hypersplénisme, anticorps anti-plaquettes). 2- Le bilan inflammatoire : Il existe un syndrome inflammatoire modéré, sauf en cas de foyers suppures. B- Les éléments de confirmation (Objectifs 9,10): Le diagnostic biologique de la brucellose repose sur 3 types d'investigation : la mise en évidence du germe, les méthodes sérologiques, l'étude de l'immunité cellulaire. 1- Les examens bactériologiques : Ils sont seuls qui permettent, en isolant le germe, d'identifier l'espèce en cause. a- Les hémocultures : C'est essentiellement par hémoculture que Brucella peut être isolée, les prélèvements doivent être faits, même, en l'absence de fièvre. L'ensemencement est réalisé sur milieu diphasique (gélose et bouillon) type Castanéda ou milieu trypticase-soja. Les cultures sont faites en atmosphère normale mais aussi enrichie à 10% de CO2 (Brucella abortus). 25 M 38 : Brucellose Brucella pousse lentement, en règle en 1 à 2 semaines, cependant, il faut attendre le délai d'un mois avant de conclure à l'absence de brucelles (avertir le bactériologiste). Cependant, les hémocultures sont rarement positives, le germe est isolé, en règle, au début de l'infestation et ne l'est plus ensuite. Une méthode plus sensible est utilisée dans les stades où les germes sont très peu nombreux dans le sang : l'inoculation à l'embryon de poulet, permet d'obtenir des colonies en 2 à 3 jours. b- Les autres prélèvements : - La culture de moelle pourrait augmenter la fréquence d'isolement du germe. - Brucella peut être aussi recherchée à partir d'un foyer infectieux : LCR, liquide synovial, pus de foyer suppuré, biopsie ou ponction osseuse, ganglion, pulpe splénique, fragment hépatique. L'isolement de la brucelle : confirme le diagnostic, permet de préciser aussi bien la nature de l'espèce en cause que sa sensibilité aux antibiotiques. 2- Méthodes sérologiques : Les hémocultures étant rarement positives, la brucellose est l'une des rares maladies infectieuses où l'on donne la priorité à la sérologie. Les tests sérologiques sont nombreux ne mettant pas en évidence les mêmes types d'anticorps. Aucun ne permet de faire la distinction entre les trois espèces de brucella. Leur intérêt est d'inégale valeur selon le stade de la maladie. a- L'évolution des immunoglobulines au cours de la brucellose aiguë : L'évolution des immunoglobulines au cours de la brucellose et à peu près superposable à celle observée dans la plupart des maladies infectieuses. Les Ig M apparaissent les premiers (vers le 10ème jour), les Ig G sont décelables 5 à 10 jours plus tard (entre le16ème et le 20ème jour). Les 26 M 38 : Brucellose IgM vont disparaître vers le 6 ème et 7 ème mois pour ne plus être retrouvées après la guérison et au cours des brucelloses chroniques, alors que les Ig G disparaissent en 2-3 ans. b- Séro-agglutination de Wright (SAW) : C’est la méthode la plus employée et représente la réaction de référence pour l'OMS. Elle est fidèle, spécifique, très rarement faussement négative. Il consiste à rechercher l'agglutination d'une souche de brucelle en présence de dilutions croissantes de sérum du malade. Il met en évidence les anticorps agglutinants de nature IgM. Il se positive donc très tôt dès le 12ème et 15ème jour. Le titre augmente ensuite rapidement, puis diminue en 4 à 6 mois jusqu'à la négativité, ou persistance à un titre très faible pendant 1 à 2 ans. Il faut exiger une élévation du taux d'au moins deux dilutions sur 2 sérums prélevés à 15 jours d'intervalle, mais un taux > 1/80 peut être considéré comme compatible avec le diagnostic d'une brucellose aiguë évolutive. La persistance d'un taux d'anticorps > 1/80 un an après le début de la maladie doit faire penser à un possible foyer profond. Sa valeur est donc très grande pour poser le diagnostic de brucellose en évolution mais elle est faible pour le dépistage systématique, elle est donc positive au cours : de la phase aiguë septicémique de la maladie, des formes subaiguës focalisées, elle est toujours négative au cours de la brucellose chronique. 27 M 38 : Brucellose Cependant, la SAW connaît des difficultés d'interprétation : Faux positifs : ils se voient : Quand il y a une communauté antigénique entre Brucella et d'autres germes (Vibrion cholerae, Pasteurella multocida, Yersinia enterocolitica, Francisella tularensis). Ce phénomène a pu être mis en évidence chez des sujets ayant de telles affections mais aussi au décours d'une vaccination anticholérique ou anti-tularique. Quand le sujet est réexposé à l'antigène brucellien. Il peut se positiver après une IDR à la fraction phénol IM soluble (FPI), d'où la règle de le faire avant. Faux négatifs : dus à : - L'existence d'un phénomène de zone par excès d'anticorps (on l'évite en faisant cette réaction en milieu normal et en milieu hypertonique). Il disparaît avec des dilutions plus grandes d'où la nécessité de pousser assez loin les dilutions du sérum. - L'existence d'anticorps dits bloquants, car, monovalents, ils ne peuvent induire d'agglutination. En cas de doute clinique et de Wright négatif, on les met en évidence par un test de Coombs direct, ou par le « blocking test » ; on ajoute au sérum du malade et à la suspension de Brucelles un sérum que l'ont sait agglutiner celles-ci, s'il n'y a pas d'agglutination, c'est que le sérum du malade a des anticorps bloquants. c- La réaction de fixation de complément : (RFC) Elle met en évidence des IgG. Elle est spécifique et assez sensible. Elle devient positive plus tardivement que la réaction d'agglutination de Wright puis le reste longtemps, notamment en cas de foyer profond mais elle est rarement positive en cas de brucellose chronique ou guérie. Le seuil de positivité est de 1/8. Elle permet de diagnostiquer les cas où la séro-agglutination de Wright est faussement négative. 28 M 38 : Brucellose d- Immunofluorescence indirecte : (IFI) Malgré son intérêt, elle n'est pas encore de pratique courante. C'est le meilleur test, le plus fidèle et le plus sensible. Il met en évidence les IgG, les IgM et les IgA. De technique longue, parfois difficile à interpréter. Se positive (taux = 1/100) vers la 3ème semaine un peu plus tard que la SAW ; le taux est maximal au 3ème mois et décroît très progressivement, plus lentement encore que la RFC ou l'EAT, d'où son intérêt dans les formes chroniques. e- Epreuve à l'antigène tamponné (EAT) ou test au rose Bengale ou card test : C'est une méthode spécifique et sensible, mais qualitative. Technique simple : l'antigène = suspension de Brucelles tuées, colorées au rose Bengale est placées dans une solution tamponnée de lactate de sodium à pH = 3,6. La lecture est immédiate, après mélange d'une goutte de sérum pur à une goutte d'antigène, on apprécie à l'œil nu la présence éventuelle d'une agglutination dont l'intensité est évaluée en nombre de croix (1 à 4), un test positif détecte 25UI. Elle met en évidence les IgG et se positive un peu plus tardivement que le séro-diagnostic de Wright, puis elle reste positive pendant plusieurs mois ou années, et notamment dans bon nombre de cas de brucellose chronique. Sa spécificité, sa sensibilité, la simplicité de sa technique et sa rapidité justifient son intérêt, non seulement pour le diagnostic et la surveillance de la brucellose maladie mais aussi pour le dépistage et les enquêtes épidémiologiques ; en cas de positivité elle doit être confirmée par une autre méthode à fin de dater l'infection. f- Technique immuno-enzymatique ou ELISA : 29 M 38 : Brucellose Elle a les mêmes avantages que l’IFI. C'est une technique qualitative et quantitative peu utilisée en routine. 3-Tests d'immunité cellulaire : Leur objectif est d'explorer l'état allergique provoqué par la pénétration de l'organisme par Brucella vivant, par la mise en évidence d'un état d'hypersensibilité retardée. a- L’intradermo-réaction à la mélitine: On utilise soit le mélitine de Burnet soit actuellement la fraction phénol soluble (la fraction soluble dans la phénol d'un lysat de Brucella abortus, souche B19). On injecte 0,1 ml à la face antérieure de l'avant bras de filtrat de culture de germe en même temps qu'un témoin (milieu de culture pur). Elle met en évidence l'hypersensibilité retardée du sujet à l'antigène brucellien. On lit à la 48ème heure le diamètre de la papule Chez le sujet sensibilisé, il apparaît une réaction érythémateuse au point d'injection et une induration ; un diamètre > 5mm signe la positivité. Avec parfois lymphangite, adénopathie satellite voire une fièvre fugace (chez les sujets très sensibilisés). Elle se positive 3-4 semaines après le début clinique. Elle reste longtemps positive et ne permet pas de distinguer une brucellose maladie d'une simple contamination asymptomatique ou d'une brucellose ancienne guérie ayant laissée sa trace antigénique, l’IDR restant parfois positive toute la vie du patient. Elle est fortement positive et phlycténulaire en cas de brucellose chronique, alors que les réactions sérologiques (sauf parfois 1’IFI) sont négatives. b- IDR à la brucelline : Allergène pour diagnostiquer les brucelloses animales et humaines. c- Tests d'immunité cellulaire in vitro : Test de transformation lymphoblastique d'interprétation difficile. Apport significatif dans la brucellose chronique professionnellement. 4- L'examen anatomopathologique : 30 ou pour les sujets exposés M 38 : Brucellose Le granulome brucellien encore appelé par certains le granulome de Bang, est évocateur de la brucellose : prolifération des cellules histio-monocytaires secondaires à l'agression bactérienne entouré d'un amas de cellules épithélioïdes provenant de macrophages activés. L'évolution de ce granulome vers la nécrose suppurée est rare. 5- Utilisation pratique des différents tests : a- Brucellose aiguë : Les 2 premières semaines : hémocultures : + Phase d'état : la sérologie se positive : SAW/EAT/IFI/RFC Le sérodiagnostic de Wright et l'IFI sont les premiers examens sérologiques à se positiver. L’IDR est négative A la fin de la phase septicémique : - Les hémocultures : négatives. - Le titre d'anticorps diminue progressivement. - La sérologie et l’IDR sont positives. b- Brucellose focalisée : Survenant durant la phase aiguë : elle aura les mêmes caractères avec, cependant, une VS plus élevée. Si elle constitue la seule expression de la maladie. La confirmation du diagnostic des formes focalisées se fait par : - les prélèvements bactériologiques dans les foyers atteints permettant d'isoler le germe (prélèvement de pus articulaire, de LCR...). - la sérologie brucelienne : positivité du sérodiagnostic de Wright ou d'autres sérologies telle que l'immunofluorescence indirecte, card test. - L’IDR à la mélitine est positive (mais intérêt limité), alors que les hémocultures sont pratiquement toujours négatives. - Anapath. c- Brucellose chronique : Les hémocultures sont négatives ; la RFC et 1’IFI sont faiblement positives. L'IDR est en règle très positive. 31 M 38 : Brucellose - les examens bactériologiques sont négatifs - l’hémogramme et la VS sont normaux. Pour un dépistage rapide : (enquêtes épidémiologiques) L'épreuve au rose Bengale est la réaction la plus indiquée préconisée car spécifique, rapide, simple et peu onéreuse. En cas de positivité un bilan plus complet est entrepris à l'aide : - de l'examen clinique - de la réaction d'IFI longtemps positive - et de l’IDR à la mélitine, Du résultat de ce bilan dépend une éventuelle thérapeutique. EXAMENS COMPLEMENTAIRES Primo invasion Période secondaire Septicémie Focalisée Phase chronique Hémocultures ++ ± - Agglutination + ++ +++ ± ± ou + si foyer RFC + ++ ++ + + IFI ou ELISA ++ (IgM ++) +++(IgM -) + (IgM -) IDR à la mélitine - ++ ++ ou +++ + (1mois) 32 M 38 : Brucellose IX- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL (Objectif 11): A- Les formes aiguës fébriles entrent dans la discussion des fièvres prolongées avec leuconeutropénie ou sans hyperleucocytose : - La fièvre typhoïde : elle sera éliminée par les hémocultures, coprocultures et le sérodiagnostic de Widal. - La primo infection tuberculeuse (dans sa forme de la typhobacillose de Landouzy) : on trouve des réactions tuberculiniques avec des complexes ganglio-pulmonaire à la radiographie. - La tuberculose miliaire : avec image miliaire sur la radiographie et un bilan tuberculeux positif. - Une virose. - Une collagénose : en particulier le lupus dans sa forme leucopéniante fébrile. - Endocardite subaiguë. - Kala-Azar. - La maladie de Hodgkin ou une néoplasie profonde (rein) dans leurs formes fébriles pures. - Le paludisme : éliminé devant l'absence de séjour en zone d'endémie et la négativité de la goutte épaisse. - Septicémie à germes autres que les brucelles. B- Au cours des brucelloses focalisées : Les diagnostics différentiels sont discutés suivant le site atteint : 1- La localisation ostéo-articulaire : a- La spondylodiscite : fait discuter : La spondylodiscite tuberculeuse (mal de Pott) mais l'atteinte se distingue par le fait qu'elle est pauci-vertébrale avec absence d'ostéophytose exubérante et la fréquence des abcès para vertébraux. Le diagnostic est porté par des examens histologiques et bactériologiques. Les spondylodiscites infectieuses à d'autres germes tel que le staphylocoque aureus ou les bâtonnets gram négatif. b- La sacro iliite unilatérale : 33 M 38 : Brucellose Le diagnostic d'une étiologie infectieuse est le plus probable. Seul le prélèvement peut permettre le diagnostic. Ce diagnostic sera plus difficile entre la brucellose et la spondylarthrite ankylosante si l'atteinte est bilatérale. c- L'atteinte de la hanche : fait discuter la coxalgie tuberculeuse. 2- La localisation neuro-méningée : Devant une méningite lymphocytaire à liquide clair, toutes les autres étiologies sont à discuter : en premier lieu, la méningite tuberculeuse, les méningites à Listeria monocytogène, les méningites virales et la leptospirose. Myélite : radiculite d'étiologie virale. 3- La localisation génitale : Evoque le diagnostic : D'une orchite ourlienne, tuberculeuse, ou secondaire à une MST (gonococcie ou infection à chlamydia trachomatis) ; importance de l'interrogatoire +++. Une orchite à BG (-) secondaire à une infection urinaire chez un malade ayant un obstacle urétral. C- La brucellose chronique : C’est un diagnostic d'élimination (intérêt du test IDR à la mélitine). On discute : dysautonomie neuro-végétative. asthénie naturelle du sujet âgé. maladie intercurrente. X-TRAITEMENT (Objectifs 12,13,14): Il est double : curatif et prophylactique A- Curatif : 1- Bases thérapeutiques : 34 M 38 : Brucellose Le traitement doit tenir compte de facteurs épidémiologiques, physiologiques et pharmacologiques. Les antibiotiques choisis doivent répondre à certains critères : - être actif in vitro sur Brucella. - avoir un pouvoir de diffusion intra-tissulaire. Ces ATB doivent pouvoir se concentrer dans les organes où les brucelles ont tendance à se multiplier. - et plus particulièrement intracellulaire, au niveau des granulomes. En effet les brucelles sont des bactéries à développement intracellulaire facultatif. Le choix doit se faire vers les antibiotiques à bonne diffusion cellulaire. En dehors des bactéries au niveau du sang circulant, il existe une localisation tissulaire des foyers brucelliens donc le choix doit se faire pour les antibiotiques à bonne diffusion tissulaire. - Avoir des effets secondaires minimes facilitant leur prescription prolongée. Le but du traitement antibiotique est double : - stériliser le sang circulant à la phase septicémique précoce de la maladie, mais il faut vraiment qu'on arrive pendant la phase aiguë - réduire le nombre de germes vivants intracellulaires, tandis que l'organisme exerce parallèlement ses propres réactions de défense locales et générales. L'antibiothérapie dans la brucellose ne vise pas à la stérilisation bactérienne, pratiquement jamais obtenue, elle a pour but, la seule réduction des Brucelles viables, facilitant ainsi le processus de guérison et d'immunité par les moyens propres à l'organisme. Par ailleurs, l'utilisation des antibiotiques ne se conçoit que dans les brucelloses évolutives (brucellose aiguë ou focalisée subaiguë). La brucellose chronique définie par une hyperergie tissulaire vis-à-vis de Brucella relève plutôt d'une antigénothérapie dite de désensibilisation qui, en fait, a pour but de renforcer l'immunité de l'organisme. 2- Les antibiotiques à utiliser : 2-1- Les tétracyclines : 35 M 38 : Brucellose Antibiotiques de choix car bien qu'essentiellement bactériostatiques ont une bonne activité in vitro. Leur pénétration intracellulaire est excellente, absorption +++ (>90%). L'Oxytétracycline a prouvé son efficacité. Les cyclines semi synthétiques comme la Doxycycline (vibra) sont à activité égale avec l'Oxytétracycline mais ont l'avantage d'avoir : - une meilleure diffusion tissulaire. - une meilleure tolérance. - et une bonne observance : leur ½ vie est longue permettant une seule prise par jour. Contre indication : - chez la femme enceinte. - et l'enfant < 8 ans. Leur utilisation en monothérapie s'accompagne d'un taux important de rechute allant jusqu'à 15%. Ils traversent mal la barrière hémato-méningée. - 2-3 g/j pour les cyclines de lère génération : Oxytétracycline, Téramycine. - 200 mg/j pour les cyclines de 2ème génération : Doxycycline, Minocycline. b-La Rifampicine : Antibiotique bactéricide à des concentrations 3 à 4 fois supérieures à la CMI. La rifampicine est très active in vitro vis-à-vis des brucelles présente une excellente diffusion tissulaire dans le LCR et les foyers ostéo-articulaires. Sa pénétration cellulaire est bonne. Seule, elle est susceptible de favoriser l'apparition de mutants résistants. La synergie avec les cyclines en a fait un antibiotique majeur dans le traitement de brucelloses. La posologie de 900 mg/j quelque soit le poids en une seule prise a prouvé son efficacité : - améliorant l'observance - et permettant une saturation hépatique et donc de meilleurs concentrations sériques et intracellulaires. 36 M 38 : Brucellose En fin, étant un inducteur enzymatique, la rifampicine risque de diminuer la demi-vie des cyclines ; de ce fait en cas d’association, la Doxycycline doit être donnée loin de la rifampicine. La prise de ce produit impose une surveillance des transaminases. c-Streptomycine : Développe, in vitro, une action synergique avec les tétracyclines, mais elle aurait une certaine action inhibitrice sur la pénétration des tétracyclines dans la cellule. C'est ainsi que son association aux cyclines a permis de diminuer la fréquence des rechutes. C'est un antibiotique agissant sur les bactéries extracellulaire, ce qui limite son utilisation aux formes aiguës septicémiques. La mauvaise diffusion tissulaire en plus de la toxicité limite son utilisation prolongée. Elle est prise à la dose de 1 g/jour. d- Le Cotrimoxazole (trimétoprime-sulfaméthoxazole) : Il possède une activité inhibitrice satisfaisante vis-à-vis des brucelles avec une CMI de l'ordre de 1 microg/ml. Bonne diffusion méningée. La diffusion intracellulaire des 2 composantes de cette association n'est pas égale. Posologie : 4-6 cp/j chez l'adulte. A été utilisé seul et en association mais les rechutes sont élevées lors de monothérapie. Risque d'allergie et d'accidents hématologiques. e- Les Fluoroquinolones : Malgré leur bonne activité in vivo et leur bonne diffusion tissulaire et cellulaire, ces antibiotiques se sont avérés d'efficacité limitée surtout en monothérapie. Elles doivent donc être associées à d'autres ATB. f- Les phénicolés : (bactériostatiques) Ont une activité anti-brucellienne moindre, leur utilisation reste très limitée à cause de leur toxicité hématologique. 37 M 38 : Brucellose Ces antibiotiques actifs in vitro ne peuvent être préconisés car ne pénètrent pas dans les cellules. g- Les bêta-lactamines : « l'ampicilline » Elle a une moins bonne pénétration intracellulaire. Active in vitro sur les brucelles. A été utilisée en association avec les cyclines, mais il n'existe pas de potentialisation de l'activité des dernières malgré une augmentation de la pénétration cellulaire. h- Les céphalosporines de troisième génération : Essentiellement la Rocéphine vue sa bonne diffusion méningée et qui pourrait être associée en cas de neuro brucellose. i- Les macrolides : Bonne diffusion intracellulaire. Activité médiocre sur les brucelles. La place des nouvelles molécules (clarithromycine, azithromycine), dont les taux intracellulaires sont excellents, n'est pas encore définie. 3- L'antigénothérapie de désensibilisation : Elle est indiquée chez les patients présentant les manifestations subjectives de brucellose chronique confirmée par une IDR phlycténulaire. Elle vise à rendre l'organisme plus tolérant à l'égard des brucelles. L'antigénothérapie joue un rôle plus restreint que le traitement antibiotique, son utilisation est plutôt empirique et ses critères d'efficacité sont cliniques ; les substances proposées demeurent très variables dans leur pouvoir antigénique et sont utilisées à doses progressives par voie orale, sous cutanée ou intra-dermique. a- Brucellines : 1 ampoule/j x 3 mois. b- Vaccin anti-mélitensique : 1ère cure : injection tous les 4 jours (8 injections à doses progressives 0,1 ml, 0,2ml) 2ème cure : 1 mois après. On utilise actuellement la fraction phénol insoluble préparée à partir de bactéries délipidées puis traitées par le phénol. c- Extraits (phénol-insolubles) d'antigène brucellien : 38 M 38 : Brucellose Cette fraction antigénique dépourvue de toxicité est immunisante et très faiblement allergique, qualités lui permettant d'être employée comme vaccin préventif. De même à concentrations croissantes en sous cutanée, cet antigène est capable d'assurer une désensibilisation (à utiliser en milieu hospitalier). L'antigène est injecté à raison de 2 injections en sous-cutané par semaine. La progression des posologies sera très lente afin d'éviter des réactions locales. Deux injections par semaine sont en général effectuées avec un total de 8 à 12 injections. Les résultats sont difficiles à apprécier vue l'absence de critère objectifs de surveillance. La négativation de l’IDR est cependant un bon critère e guérison. B- Traitement symptomatique : 1- Le repos au lit est nécessaire. 2- La corticothérapie : n'est indiquée que dans les formes suraiguës ou poly viscérale. Elle est prescrite en association aux antibiotiques pendant une durée brève. Son utilisation reste controversée au cours de la brucellose, c'est ainsi que pour certains, elle a été rendue responsable de rechutes, pour d'autres, son effet serait bénéfique dans les endocardites et la neuro-brucellose. 3- La chirurgie : N'est qu'exceptionnellement requise pour traiter les foyers ostéo-articulaires. Elle est réservée à ceux ayant un retentissement fonctionnel important malgré le traitement médical. Dans les atteintes endocardiques, la chirurgie est souvent nécessite. C- Indications : 1- Brucellose aiguë : L'antibiothérapie constitue la prescription essentielle mais compte tenu de la fréquence des rechutes suite à une monothérapie par les cyclines l'association Doxycycline + Rifampicine serait la meilleure proposition et donnerait le pourcentage de rechutes le moins élevé (5%). La durée de ce traitement est au moins de 6 semaines. Ou cycline x 6 semaines + rifampicine x 3 semaines : schéma national Alternatives : Rifampicine + Tétracycline (2g/j), Streptomycine + Tétracycline L'association Tétracycline + Streptomycine l g en IM/j donne un taux de rechute plus élevé que celui de l'association précédente. 39 M 38 : Brucellose L'efficacité du traitement, avec repos, est communément et rapidement constatée par la chute de la température en quelques jours et la disparition des symptômes d'accompagnement (sueurs, algies, hépato splénomégalie) en deux semaines. Une réactivation thermique (effet Spink) est parfois observée après 24 à 48 h de traitement. Les résultats à distance seront d'autant meilleurs que l'antibiothérapie aura été précoce évitant ainsi les évolutions subaiguës et diminuant la fréquence des focalisations. La tolérance du traitement est habituellement bonne. Toutefois, des effets secondaires peuvent apparaître tels que des troubles digestifs avec la Rifampicine et même les cyclines. Une phototoxicité avec les cyclines chez les sujets exposés au soleil et une toxicité cochléovestibulaire avec la minocycline et la streptomycine. Il n'y a pas de place à la corticothérapie dans les formes communes de la brucellose. Il n'existe pas de critère de guérison à part le facteur temps ce qui nécessite un contrôle répété des patients au décours du traitement pendant une durée d'une année. Dans la forme aiguë : tous les 5 jours jusqu'à l'arrêt du traitement puis à 3 mois et à 9 mois pour s'assurer de l'absence d'apparition de foyers secondaires. Cas particuliers : Enfant : Age > 8 ans : rifampicine (15 mg/kg/j) + doxycycline (4 mg/kg/j) en 2 prises Age < 8 ans : rifampicine (15 mg/kg/j) + cotrimoxazole (TMP/SMX : 8/40 mg/kg/j) en 2 prises. Femme enceinte : Le traitement optimum n'est pas codifié. Rifampicine en monothérapie : 15 à 25 mg/kg/j (même durée). Rifampicine + TMT/SMX (Bactrim*). La forme maligne de la brucellose aiguë : nécessite une association triple. Cycline + Rifampicine + Streptomycine pendant une durée de 8 semaines Une corticothérapie brève pourrait être nécessaire (Cortancyl 30 mg/j). L'endocardite brucellienne : en plus du traitement antibiotique de l'infection brucellienne, une chirurgie précoce pour un remplacement valvulaire est souvent indiquée car les désordres hémodynamiques secondaires aux atteintes valvulaires délabrantes sont fréquents diagnostic relativement tardif de cette localisation. 40 M 38 : Brucellose Certains préconisent un traitement par voie I.V pendant les premières semaines. Un troisième antibiotique est souvent associé soit : - De la streptomycine - Du cotrimoxazole L’antibiothérapie doit être prolongée : 9-12 mois (au moins 3 mois en fonction de l'évolution clinique). 2- Traitement des brucelloses focalisées : La durée du traitement est plus longue. Certains foyers enclos, inaccessibles aux antibiotiques relèvent d'une cure chirurgicale Brucellose ostéo-articulaire : - Mêmes associations d'antibiotiques (parfois association streptomycine x 2 à 3 semaines). - Durée : 3 mois (sacroilite, coxite) à 6 mois (spondylodiscite). Pouvant aller jusqu'à 9 à 12 mois. - Repos. - Immobilisation plâtrée en cas de spondylodiscite, et chirurgie selon les cas. Brucellose neuro-méningée : L'association Rifampicine + TMT/SMX est le traitement de choix compte tenue de la mauvaise diffusion neuro-méningée des cyclines. Toutefois, l'association Rifampicine + Doxycycline constitue une alternative. Exceptionnellement association triple en ajoutant la strepto qui peut être administrée en injection intra-rachidienne à la posologie de 0,05 g en deux injections par semaines pendant 3 à 4 semaines. Doses usuelles, au début par voie IV puis per os. Durée : 3 à 12 mois selon les auteurs. Evolution habituellement plus favorable pour les méningites, polyradiculonévrites que les myélites. L'ofloxacine pourrait y trouver sa place, si son efficacité se confirme. 41 encéphalites M 38 : Brucellose Autres localisations : Les localisations viscérales d'expression précoce, notamment hépato-spléniques, guérissent en général en adoptant les modalités de traitement des formes aiguës. En cas de lésions chroniques granulomateuses, réalisant de véritables brucellomes viscéraux, un traitement chirurgical d'exérèse sera discuté sous une couverture antibiotique. 3-Traitement des brucelloses chroniques afocales : Ils échappent à l'antibiothérapie. Le but du traitement est d'établir un équilibre hormonieux entre Brucella, parasite définitif et l'organisme. On entreprend une désensibilisation spécifique chez tout patient présentant un syndrome subjectif à prédominance asthénique avec forte hyperergie. On utilise actuellement la fraction phénol insoluble à doses croissantes (20 injections au total). 42 M 38 : Brucellose D-Traitement préventif (Objectifs 15,16): Etant donné que l'infestation animale précède toujours l'infestation humaine, la prophylaxie vétérinaire doit être considérée comme le pivot du dispositif de défense contre la brucellose humaine. 1-Prophylaxie animale : Réduction du réservoir animal : Elle repose sur : Le diagnostic (dépistage) et l'abattage des animaux atteints de brucellose. La vaccination systématique des jeunes animaux (les petits ruminants). La désinfection des zones contaminées, isolement des troupeaux. 2-Prophylaxie humaine : a- Mesures générales d'hygiène : pasteurisation du lait, éviter la consommation du lait et dérivés frais, désinfection des mains après chaque contact suspect Protection vestimentaire si risque (tablier, lunettes, gants) Lavage et désinfection des mains 43 M 38 : Brucellose b-Vaccination : Fraction phénol insoluble Réservée aux personnes exposées. Elle utilise un complexe glucoprotéique extrait de la paroi brucellienne dite phénol insoluble (PI) très immunogène et bien toléré. La primovaccination comporte deux injections de 0,5 ml séparées de 15 jours d'intervalle avec un rappel à 18 mois. Il est fondamental de connaître l'état de sensibilisation du sujet avant toute vaccination et ceci grâce au test brucellique par fraction phénol soluble (PS). Son efficacité doit être contrôlée par une IDR qui doit se positiver. Des rappels sont nécessaires au moins tous les 15 ans. Déclaration obligatoire avec enquête autour de chaque cas afin de détecter la source de contamination pour arriver au troupeau infecté. XI- CONCLUSION : La brucellose est une anthropozoonose, maladie essentiellement animale touchant accidentellement l'homme. C’est une maladie professionnelle à déclaration obligatoire. Devant son extrême polymorphisme clinique, il faut savoir l'évoquer afin de demander les examens complémentaires qui permettront d'affirmer le diagnostic. Malgré le traitement antibiotique, cette affection demeure de pronostic réservé et nécessite un traitement prolongé. Le meilleur traitement est préventif basé sur la vaccination du cheptel et des personnes exposées. 44
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