POMPE A CHALEUR FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION Pour des travaux de rénovation et de transformation Service bâtiments et urbanisme Ch. du Montoly 1 Case postale 320 1196 GLAND Tél. 022 / 354 04 80 Fax 022 / 354 04 39 V I L L E D E G L AN D Contacts Requérant (propriétaire): Auteur du projet: Société: Nom: Nom: Adresse: Adresse: NPA et lieu: NPA et lieu: Téléphone: Téléphone: E-mail: E-mail: Versement de l’aide financière à Titulaire du compte: Nom de la banque ou CCP: Clearing + n° du compte ou IBAN: Planning de l'étude subventionnée (dates: mois/an) et coût Début de l'étude prévue: / Fin de l'étude prévue: / Coût de l'étude: Frs Bâtiment Parcelle n°: Rue / lieu-dit: Année de construction du bâtiment: Affectation (selon SIA 380/1): habitat collectif Surface de référence énergétique (SRE): Habitat individuel m Autre: 2 Document à joindre à la demande Copie du dossier d’autorisation cantonale Estimation des économies d'énergie envisagées Document à joindre une fois l'étude achevée Original de l'étude énergétique et du plan de mesures Conditions particulières pour l'installation d'une pompe à chaleur Habitat individuel: Conditions particulières Forfait Frs 5'000.--  Faire appel à un mandataire reconnu pour son savoir-faire en matière d'économie d'énergie  Autorisation du canton  Autorisation communale C:\Users\jischi\AppData\Local\Microsoft\Windows\Temporary Internet Files\Content.Outlook\QXPI01W3\pompe chaleur.docx 1/2 à POMPE A CHALEUR FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION Pour des travaux de rénovation et de transformation Service bâtiments et urbanisme Ch. du Montoly 1 Case postale 320 1196 GLAND Tél. 022 / 354 04 80 Fax 022 / 354 04 39 V I L L E D E G L AN D Procédure    Toutes les demandes doivent être effectuées au moyen du formulaire communal correspondant et accompagnées de tous les documents exigés Les demandes sont adressées à la déléguée à l'énergie. Commune de Gland Mme Leïla Dios Ch. du Montoly 1 1196 Gland Tél: 022 354 04 80 Fax: 022 354 04 30 e-mail: [email protected]  Toutes les demandes doivent être faites avant le début de l'étude.  Les demandes non datées, non signées ou incomplètes seront renvoyées à l'expéditeur. Signatures Le soussigné confirme l'exactitude des indications ci-dessus, ainsi que le respect des conditions fixées dans les directives de la municipalité concernant l'application du règlement communal pour l'efficacité énergétique et les énergies renouvelables. Il s'engage à fournir à la déléguée à l'énergie durant au moins 5 ans et sur demande, les quantités d'énergie économisées suite aux travaux induits par l'étude réalisée. Lieu et date: Signature du propriétaire du bâtiment/de l'installation (ou son représentant/administrateur): ………………………………………………………………………………….. C:\Users\jischi\AppData\Local\Microsoft\Windows\Temporary Internet Files\Content.Outlook\QXPI01W3\pompe chaleur.docx 2/2 à