Simecom S.r.l. – Società con socio unico 26013 Crema (CR) Via Rampazzini n. 7 C.F./P.Iva 01274520194 Cap.Soc.Euro 80.000,00 i.v. – C.C.I.A.A. R.E.A. N. 157175 Direzione e coordinamento di S.I.Me. S.P.A. GAS -MOD- S v.2.5 RICHIESTA DI PREVENTIVO Ragione Sociale______________________________________________________________CF/P.Iva__________________________________ Residenza/Sede Legale in______________________________________________________________________________ N°_______________ Cap_______________________ Comune _________________________________________________________________ Provincia_________ Telefono_______________________________________________ Mail__________________________________________________________ PER L’IMPIANTO UBICATO IN Via/Piazza__________________________________________________________________________________________ N°_______________ Cap_______________________ Comune_________________________________________________________________ Provincia_________ RICHIEDE UN ⁮ Preventivo Nuovo Impianto (PN1) Per N° ______ PDR con Potenzialità totale utilizzata di ___________ Kw con uso così destinato: Cod. Profilo C1 C2 C3 C4 C5 T1 T2 Descrittivo Riscaldamento Uso cottura cibi e/o Produzione acqua calda Riscaldamento + Uso cottura cibi e/o Produzione acqua calda sanitaria Uso Condizionamento Uso Condizionamento + Riscaldamento Uso tecnologico (artigianale-industriale) Uso tecnologico + riscaldamento N° PDR Potenzialità Kw Totale ⁮ Preventivo Modifica Impianto (PM1) Modifiche Richieste ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Il richiedente dichiara inoltre: • Che autorizza il tecnico ad effettuare il sopraluogo e si impegna, in caso di accettazione del preventivo, ad accettare e rispettare tutte le norme e trascrizioni di propria competenza • Di essere informato, ai sensi e per effetti di cui all’art.13 della legge 196/03, che i dati personali raccolti saranno tratti, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale il presente modulo viene compilato Simecom S.r.l. – Società con socio unico 26013 Crema (CR) Via Rampazzini n. 7 C.F./P.Iva 01274520194 Cap.Soc.Euro 80.000,00 i.v. – C.C.I.A.A. R.E.A. N. 157175 Direzione e coordinamento di S.I.Me. S.P.A. ALTRE INFORMAZIONI Recapito Preventivo ⁮ Via Mail: _____________________________________________________________________________________ ⁮ Presso ufficio locale di zona (sarà avvertito telefonicamente) ⁮ Via Fax: _____________________________________________________________________________________ ⁮ Via posta (specificare se diverso dall’indirizzo del richiedente) Presso_______________________________________________________________________________________________________ Via/Piazza_____________________________________________________________________________________ N°____________ Cap_____________________ Comune_____________________________________________________________ Provincia_______ Note _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Documenti Richiesti • Carta d’identità e codice fiscale del richiedente / Legale rappresentante • Visura camerale (Solo in caso di Partita Iva) Data ______________________ Firma leggibile ________________________________________________