Papilloma invertito e approccio endoscopico

6° convegno regionale
ORL e Audiologia
Azienda Ospedaliera Universitaria Senese
U.O.C. Otorinolaringoiatria
Direttore: Prof. W. Livi
Papilloma invertito e approccio
endoscopico:
indicazioni e limiti
G. Monciatti, M. Loglisci, J. Cambi
20-21 Giugno 2014 Siena
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Il papilloma invertito (PI)
(papilloma di Edwing o
papilloma a cellule transizionali)
è una
neoformazione benigna di
natura epiteliale che si sviluppa a
livello del tessuto sottostante la
mucosa delle cavità nasali e dei
seni paranasali
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È stimato tra lo 0,5% ed il 4% di tutte le
neoplasie del distretto naso-sinusale
e normalmente si sviluppa
a livello della parete laterale del naso,
in particolare nel meato medio
nei casi avanzati può
estendersi a più seni
paranasali
un coinvolgimento orbitario
ed intracranico è descritto
ma raro
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PI è una neoformazione benigna
nel 5-15% dei casi è associato ad aree di
carcinoma squamocellulare
(Lesperance e coll., 1995);
a questo si associano la multicentricità e l’alta
incidenza di ricorrenze, dimostrate da 0% a 78 %
dei casi a seconda delle casistiche
(Brors e coll., 1999)
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Queste caratteristiche rendono il PI un tumore
dal comportamento incerto e costringono ad
un approccio aggressivo
fino a massimo 10 aa fa l’approccio chirurgico di prima
scelta per il PI era la maxillectomia mediale con
rinotomia laterale ed escissione della lesione in
monoblocco
(Wodds 1985, Weissler 1986, Phillips 1990, Myers 1990, Thorp 2001)
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(Inquadramento preoperatorio)
Il sistema di stadiazione usualmente utilizzato prevede
un inquadramento radiologico (TC) e una valutazione
endoscopica
Nei casi dubbi , dove una opacità radiologica potrebbe
rappresentare una estensione del tunore piuttosto che
muco ispessito
RMN con gadolinio
Laryngoscope, 110: 965-968, 2000
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Inquadramento preoperatorio
biopsie multiple sotto guida endoscopica
imaging combinato,
- TC con mezzo di contrasto,
- RMN con gadolinio
per escludere lesioni neoplastiche maligne e
determinare i limiti della lesione stessa
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TC
Imaging
Lesione ipodensa di solito a
livello meato medio con
estensione mascellare
rimodellamento osseo
impregnazione variabile
RMN
aspetto cerebriforme
Iso-iperintenso in T1
Iperintenso striato in T2
aree di degenerazione
maligna?
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Lo standard generalmente accettato per il PI è la
maxillectomia mediale con rinotomia laterale
Tale approccio aggressivo è giustificato
dall’associazione con lesioni maligne del distretto
rinosinusale (mediana: 9%)
Il miglioramento dell’imaging e della strumentazione
endoscopica ha permesso la gestione per via
endoscopica con tassi di recidiva sovrapponibili alla
chirurgia per via esterna
Laryngoscope, 110: 965-968, 2000
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Alla base della
diffusione della tecnica endoscopica
è il superamento della
necessità di asportazione delle
neoplasie naso-sinusali en bloc
e la possibilità di eseguire,
dopo una precisa delimitazione dei
margini di resezione,
una tecnica di debulking
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L’asportazione del PI prevede l’elevazione di un
lembo mucoperiosteo intorno alla lesione con
margini macroscopici di sicurezza
Nei casi in cui non sia possibile eseguire un
lembo sicuro per irregolarità ossee appare
necessario asportare se possibile o regolarizzare
la superficie ossea con fresa diamantata
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Strategia chirurgica
Criteri alla base della scelta chirurgica universalmente
accettati sono:
- Sede del tumore;
- Estensione del tumore;
- Estensione al di fuori del distretto rinosinusale
Lesioni avanzate o estese alla periferia del seno
spesso hanno bisogno di un approccio combinato
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Strategia chirurgica
Lesioni che interessano l’antro, il recesso frontoetmoidale o la porzione mediale del pavimento del
seno frontale possono essere dominate con approccio
endoscopico unico
(maxillectomia mediale endoscopica, DRAF II-III,
approccio endoscopico sec.Lothrop)
Il seno mascellare può essere ben visualizzato con
un approccio endoscopico allargato
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Strategia chirurgica
In caso di estensione al pavimento del seno
frontale la tecnica endoscopica prevede un
completamento con una DRAF III
In questi casi alcuni Autori preferiscono un
approccio combinato con un lembo osteoplastico
per una maggiore sicurezza di tecnica ed una più
sicura eradicazione del tumore
Sciarretta e coll, Eur Arch Otorhinol, 2013
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Strategia chirurgica
Nei tumori che interessano massivamente il seno
frontale, la porzione laterale del seno frontale e
l’orbita, l’approccio endoscopico può non
garantire un sicuro piano mucoperiosteo
Approccio combinato
endoscopico-esterno
Sciarretta e coll, Eur Arch Otorhinol, 2013
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Quadro di papilloma invertito etmoido-mascellare sinistro
con erosione della lamina papiracea
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Krouse Staging
Stadio I: PI limitato alla cavità nasale
Stadio II: PI esteso al seno etmoidale e alla
porzione mediale e superiore del seno
mascellare
Stadio III: PI esteso alla porzione laterale o
inferiore del seno mascellare e/o al seno
frontale e/o seno sfenoide
Stadio IV: PI esteso oltre i confini del
distretto rinosinusale
Laryngoscope, 110: 965-968, 2000
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Staging System for Inverted Papilloma
T1 Tumor totally confined to the nasal cavity, without extension into the sinuses.
The tumor can be localized to one wall or region of the nasal cavity, but must not
extend into the sinuses or into any extranasal compartment. There must be no
concurrent malignancy
T2 Tumor involving the ostiomeatal complex, and ethmoid sinuses, and/or the
medial portion of the maxillary sinus, with or without involvement of the nasal
cavity. There must be no concurrent malignancy
T3 Tumor involving the lateral, inferior, superior, anterior, or posterior walls of the
maxillary sinus, the sphenoid sinus, and/or the frontal sinus, with or without
involvement of the medial portion of the maxillary sinus, the ethmoid sinuses, or
the nasal cavity. There must be no concurrent malignancy
T4 All tumor with any extranasal/extrasinus extension to involve adjacent,
contiguous structures such as the orbit, the intracranial compartment, or the
pterygomaxillary space. All tumors associated with malignancy
Laryngoscope, 110: 965-968, 2000
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Tecnica chirurgica endoscopica
resezione di tipo 1
(etmoidectomia anteriore con toilette recesso frontale, etmoidect.
post, ampia antrostomia meatale media, sfenoidotomia, turbinotomia
media parziale o tot)
resezione tipo 2
(tipo 1 + maxillectomia mediale +/- sezione del dtto nasolacrimale)
resezione tipo 3 (Denker)
(esposizione cresta piriforme e success. fresatura parete ant seno
mascellare)
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Tecnica chirurgica endoscopica
resezione di tipo 1
(etmoidectomia anteriore con toilette recesso frontale, etmoidect.
post, ampia antrostomia meatale media, sfenoidotomia, turbinotomia
media parziale o tot)
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Tecnica chirurgica endoscopica
resezione tipo 2
(tipo 1 + maxillectomia mediale +/- sezione del dtto nasolacrimale)
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Tecnica chirurgica endoscopica
resezione tipo 3 (Denker)
(esposizione cresta piriforme e success. fresatura parete ant seno
mascellare)
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Tecnica chirurgica endoscopica
Un punto fondamentale
nella definizione della
strategia chirurgica è la
zona del recesso
frontale, dove
l’opacamento
radiologico può
sottendere un quadro
flogistico, piuttosto che
una estensione della
patologia
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Tecnica chirurgica endoscopica
Draf II e III
(estensione moderata al seno frontale)
Limite all’impiego esclusivo
della chirurgia endoscopica
diffuso interessamento seno frontale
iperpneumatizzato
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Approccio al seno frontale
Tipo 1: calibr. del recesso frontale, etmoidectomia ant
(DRAF I)
Tipo 2: sinusotomia frontale, rimozione pav frontale
(DRAF II-III)
Tipo 3: lembo osteoplastico frontale
Tipo 4: craniotomia frontale con cranializzazione o
ricostruzione del seno
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Craniotomia frontale
Lembo osteoplastico
Fresatura pavimento seno frontale (DRAF II-III)
Calibrazione recesso frontale (DRAF I)
DRAF II-III per PI come
osteoma
solo se interessa
l’infundibolo
Castelnuovo e coll., Varese, 2013
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Criteri di esclusione per il
trattamento endoscopico esclusivo
erosione massiva della base cranica anteriore
invasione intramurale estesa
invasione intraorbitaria
estensione significativa all’interno di un seno
frontale iperpneumatizzato
presenza di esteso tessuto cicatriziale per esiti
pregressi
presenza di focolai sincroni di carcinoma
squamoso
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Strategia chirurgia
Nei casi con estensione ad un seno
frontale iperpneumatizzato, alla regione
intracranica, alla regione orbitaria il
trattamento di prima scelta rimane
l’approccio transfacciale
(midfacial degloving, resezione craniofacciale,
lembo osteoplastico frontale)
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Follow up post-operatorio
Tutti i pazienti vengono poi seguiti
prospetticamente con
controlli endoscopici bimestrali nel primo
anno dopo l’intervento e
ogni 4 mesi negli anni successivi fino al
quinto anno post-chirurgico
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In conclusione
Indipendentemente dalla tecnica unica o
combinata appare comunque fondamentale
eseguire
la dissezione della massa neoplastica in un piano
subperiosteo ed eventualmente completare con la
fresatura della zona di impianto
La possibilità di utilizzare ormai debrider o trapani endonasali curvi con
strumenti a doppia curvatura ha esteso molto le possibilità della tecnica
endoscopica
i coinvolgimenti massivi di orbita, basicranio e seno frontale sono rari
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In conclusione
la tecnica endoscopica permette di asportare
lesioni neoplastiche quali il papilloma invertito
nella gran parte dei casi
a mio parere l’unico vero limite
nelle lesioni più estese e/o
soprattutto estese ai limiti della regione è la
reale difficoltà di manovra e i tempi chirurgici
troppo lunghi da giustificare sempre un
approccio endoscopico esclusivo
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