ECOLE DE HOCKEY PATINOIRE JEAN-TINGUELY CASE POSTALE 103 1723 MARLY 1 www.ehpjeantinguely.ch Formulaire d'inscription / Anmelde-Formular SAISON 2014 / 2015 carte identitée obligatoire pour (nouveaux licenciés) -- Identitätskarte obligatorisch für (Neulizenzierte) Nom-Prénom / Name-Vorname : Date de naissance / Geburtsdatum : Nom et adresse du représentant légal / Name und Adresse des gesetzlichen Vertreters Profession du représentant légal / Beruf des gesetzlichen Vertreters Tél. (privé) ___ ___ __ __ Tél. (B ou N) ___ ___ __ __ Adresse E-Mail (pour autant que vous l'ouvrez régulièrement : ....................................... Assurance accident / Unfallversicherung : Langue / Sprache Français O Deutsch O Cotisation/Beiträge 2010 2009 2008 2007 2006 2005 250.- Fr. 250.- Fr. 350.- Fr. 350.- Fr. 350.- Fr. 400.- Fr. 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 400.- Fr. 450.- FR. 500.- Fr. 600.- Fr. 650.- Fr. 700.- Fr. 750.- Fr. Vente de soutien obligatoire: années 2010 à 2004 de 15 kg de fromage & 10 kg de saucisse années 2003 à 1998 de 20 kg de fromage & 10 kg de saucisse Obligatorische Unterstützungsverkauf: Jahre 2010 bis 2004 15 kg Käse & 10 kg Wurst Jahre 2003 bis 1998 20 kg Käse & 10 kg Wurst Inscription/Anmeldung 2010-2004: Inscription/Anmeldung 2003-1998: Versements / Zahlungen: LIEU / DATE ORT / DATUM Jacques Savary / Tél. 079 784 18 88 / E-mail: [email protected] Roger Rensch / Tél. 078 880 40 40 / E-mail: [email protected] 1) 50% Cotis./Beitr. 28.07.14 2) 50% Cotis./Beitr. 28.08.14 3) 1/3 Vds / Uv 08.10.14 4) 1/3 Vds / Uv 05.11.14 5) 1/3 Vds / Uv 10.12.14 SIGNATURE DU REPRESENTANT LEGAL OBLIGATOIRE UNTERSCHRIFT DES GESETZLICHEN VERTRETERS