LaStruttura S.p.A. Via Tintoretto, 12 21012 Cassano Magnago (VA) TEL +39 0331-20.94.34 FAX +39 0331-201953 [email protected] - www.lastruttura.it Modulo d'ordine NEXT per Impianti Laboratorio Città Persona di contatto Telefono Codice Paziente Data Indirizzo spedizione (solo se diverso): CHECK LIST Modello con analoghi e antagonista Prova denti, NECESSARIA per Toronto e Barre Registrazione occlusale Wax-up Gengiva in elastomero Altro: INFORMAZIONI AGGIUNTIVE: MATERIALE Titanio Zirconia Panasonic NanoZr Cobalto Cromo PMMA caricato a 4 strati Zirconia Y-TZP PEEK Fibra di vetro SISTEMA IMPLANTARE Dente Marca Tipo Diametro Ø Dente Marca Tipo Diametro Ø Dente Marca Tipo Diametro Ø Dente Marca Tipo Diametro Ø Dente Marca Tipo Diametro Ø Dente Marca Tipo Diametro Ø Dente Marca Tipo Diametro Ø Dente Marca Tipo Diametro Ø NEXT Abutment NEXT Abutment NEXT Abutment da ceramizzare NEXT by Panasonic NANOZR Firma del richiedente Informativa sulla privacy: D.Lvo 196/2003 Disciplina del trattamento dei dati personali (GLGS 30/06/2003 n°196). I dati richiesti verranno inseriti nelle nostre banche dati e potranno essere utilizzati per informarla di ulteriori iniziativeformative. Lei ha diritto, in qualsiasi momento, di opporsi al trattamento dei dati camandoci al numero 0331 209434 oppure scrivendo a LaStruttura Spa Via Tintoretto 12 21012 Cassano Magnago (VA) , essendo quest’ultima titolare del trattamento dei dati a Lei riferiti. Le chiediamo inoltre di voler cortesemente confermare per iscritto il consenso al trattamento dei dati. NEXTmulti: Toronto bridge in Titanio Profilo a contatto dei tessuti Distanza mm. Avvitamento trasversale SF (con abutment di correzione) Correzione posizione vestibolare del canale vite: indicare impianto NOTE: Toronto Social Profile in Titanio Profilo a contatto dei tessuti Distanza mm. Avvitamento trasversale SF (con abutment di correzione) Correzione posizione vestibolare del canale vite: indicare impianto NOTE: NEXT Implant Bridge Intermedi: distanza dai tessuti mm. Avvitamento trasversale SF (con abutment di correzione) Correzione posizione vestibolare del canale vite: indicare impianto NOTE: NEXT barra per Overdenture in Titanio Numero attacchi: Equator Rhein 83 C+M Akerman Ø 1.8 mm Akerman Ø 3,0 mm Profilo a contatto dei tessuti Distanza mm. Segmento distale, lunghezza mm. Secondaria Titanio fresato Pin di ritenzione per denti Secondaria CoCr LASER FUSO Pin di ritenzione per denti LaStruttura S.p.A. TEL 0331-20.94.34 [email protected] - www.lastruttura.it Locator Zest C+M Dolder®