Associazione Italiana per i Disturbi dell'Attenzione e Iperattività ONLUS – REGIONE LAZIO CORSO DI FORMAZIONE PER: TUTOR AGLI STUDI PER ALUNNI CON ADHD, DSA E PATOLOGIE CORRELATE – edizione primavera 2015 MODULO DI ISCRIZIONE Cognome e nome _____________________________________________________________ Luogo di nascita _______________________________________ data__________________ Codice Fiscale _________________________________________ Indirizzo ______________________________________________________________________ Cap ______________ Città _______________________________________________________ Telefono cellulare __________________________________________ Indirizzo email _______________________________________________________________ Titolo di studio _______________________________________________________________ Professione ___________________________________________________________________ Confermo il mio impegno a pagare la quota di iscrizione al corso pari a € 370 a mezzo bonifico bancario intestato a: AIDAI ONLUS Regione Lazio IBAN IT 25 A 03075 02200 CC8500 482808 indicando nella causale “Corso Tutor- primavera 2015” contestualmente alla ricezione della mail di conferma dell’inizio del percorso formativo  (+ € 25 come quota associativa anno 2015 da versare in contanti al primo incontro). Autorizzo al trattamento dei miei dati personali ai sensi delle leggi vigenti sulla privacy, DLGS 196/2003 e successivi aggiornamenti Data_____________________ Firma _______________________________________________ Questo modulo di iscrizione deve essere inviato entro il 7 marzo 2015 unitamente alla fotocopia del documento di identità via mail a [email protected] Per informazioni Dott.ssa Erica Menotti 06/87659479 Dott.ssa Eleonora Castellaro 349/2847507  il calendario del corso può subire variazioni di date sede legale: Via G. Ciamarra, 18 – 00154 Roma C.F./P.IVA 07838561004 sede operativa: presso CCNP SAN PAOLO, 114 - 00145 Roma Telefono: 06/87659479 - Fax 06/87659479 - Cell. 334/1578737 Indirizzo Internet: aidaiassociazione.com e-mail: [email protected]