Anamnesebogen

AnamneseBogen
Datum erster Termin:______________ Uhrzeit:_________________
Vor- und Zuname:
Geb.-Datum/Ort:
Straße /Nr:
Land PLZ Stadt:
E-Mail-Adresse:
Telefon privat / berufl.:
Beruf:
Geschwister (Anzahl/Alter):
Kinder:
Hausarzt / Zahnarzt:
Versicherung (Kasse, privat, Selbstzahler):
Bei Kindern der Rechnungsempfänger:
Aktuelle und häufig eingenommene Medikamente:
Risikofaktoren (schw. Allergie, Rauchen..):
Operationen:
Bisherige Diagnosen:
aveoREGULATION Naturheilpraxis, Odenwaldstraße 4, 34131 Kassel, Tel:0561.56014240, [email protected] 1 Körpergewicht / Grösse:
Aktuelle Füllungsmaterialien Zähne:
Wurzelfüllungen Anzahl:
Alte Füllungsmaterialien waren:
Ernährungsstil:
Trinkgewohnheiten:
Trinkgewohnheiten:
Hauptbeschwerden:
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Welche Beschwerden haben Sie im Moment / was quält Sie besonders bitte mit roten Stift ankreuzen!
Alle anderen Fragen bitte mit einem schwarzen oder blauen Stift bewerten! Bitte kreuzen Sie 1 für: „Noch nie / keine Problematik bzw. NEIN/sehr gut“ und 5 für: „Hauptsymptom oder wichtiges Thema bzw. JA/sehr schlecht“ an. Haben/hatten Sie Beschwerden oder machen Sie sich Sorgen um: 1 2 3 4 5 Vermerk / Details / besteht seit /regelm. /selten/früher Kopf Gedächtnis Augen Ohren (Schwindel) Mund (Geruch) Kiefer/Biss Zähne/Wurzeln NebenHöhlen Nase Geruch Rachen Schlucken (Mandeln) aveoREGULATION Naturheilpraxis, Odenwaldstraße 4, 34131 Kassel, Tel:0561.56014240, [email protected] 2 Schilddrüse ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐ Bronchien Lunge Herz Kreislauf Gefäße Lymphe/Knoten Venen/Krampfadern Magen/Speiseröhre Bauchspeicheldrüse Dünndarm Dickdarm Regelschmerzen Zysten Abtreibung Ausschabung Wechseljahre/Hitze Geschlechtsorgane juckender Anus regelm. Stulgang Leber Galle Niere Blase Prostata weibl. Brust Eierstöcke Gebärmutter aveoREGULATION Naturheilpraxis, Odenwaldstraße 4, 34131 Kassel, Tel:0561.56014240, [email protected] 3 Muskeln Ausdauer / Kraft Gelenke Knochen Krämpfe Sport (regelm…….nie) Haare/Nägel Haut Imunsystem/Milz Nervensystem Stress allgemei Traumata Hyperaktiv Sorgen Ängste Schlaf (einschl. durchschlafen) regelm. Träume regelm. Erwachen nächtl. Wasserlassen Job/Kollegen Freizeit chronisch Müde Depression/Trauer Famile / Freunde Liebe / Sehnsüchte Kinderwunsch Kinder(Sorgen/Freude) Finanzen (Alpträume) Beziehung / Sexual. Wohnort Heimat aveoREGULATION Naturheilpraxis, Odenwaldstraße 4, 34131 Kassel, Tel:0561.56014240, [email protected] 4 Essen Trinken Gewicht Figur Alkohol Tabak sonst. Süchte Burn out psy. Verfassung Informationsüberfl. Kalte Hände + Füsse Allergien stark was: Allergien mässig was: Erbkrankheiten Impfungen ChronischeInfektionen Pilze Viren (Herpes) Parasiten Weitere Anliegen oder Erläuterungen: ‐ ‐ ‐ ‐ Sonstiges / Ergänzungen: (z.B. durchgem. Erkrankungen, ev. Krankengeschichte, Wiederkehrendes, Familiengeschichte, Hobbys, Haustiere, Reisen in die Tropen, Heimat/Umzug, Phobien, Wünsche..) Vielen Dank für Ihre Mühe, Ihr Team von aveoREGULATION aveoREGULATION Naturheilpraxis, Odenwaldstraße 4, 34131 Kassel, Tel:0561.56014240, [email protected] 5

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