Ärztliches Attest - Amtsgericht Überlingen

Datum: ___________________
Arzt:
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Telefon
Amtsgericht Überlingen
Bahnhofstr. 8
88662 Überlingen
Betreuung für _____________________________________________________
derzeitige Anschrift ________________________________________________
Geschäftsnummer des Amtsgerichts: XVII _________________

bisher keine
Ärztliches Attest
1. D. oben genannte Patient/in leidet an: _______________________________________
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2. Infolge der obigen Erkrankung sind folgende freiheitsbeschränkende Maßnahmen erforderlich (bitte alle erforderlichen Maßnahmen ankreuzen)

Anbringung von Bettgittern
 Fixierung mit einer Krankenschutzdecke im Bett
 Fixierung im Stuhl / Rollstuhl mittels eines Gurtes
 Fixierung mit einem Bauchgurt im Bett
 sonstige. nämlich: ____________________________________________________
3. Ohne die freiheitsbeschränkende Maßnahme bestünde die Gefahr, dass d. Patient/in
sich selbst erheblichen gesundheitlichen Schaden zufügt, weil
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4. D. Patient/in kann die Notwendigkeit der Maßnahme einsehen:  ja  nein
5. Die Maßnahme ist voraussichtlich erforderlich bis: ___________
(Unterschrift)
 Dauerhaft

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