Ihre persönlichen Angaben Ihr Gesundheitsfragebogen

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Ihre persönlichen Angaben
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immer
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Versicherung
Grundversicherung:
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Zusatzversicherung:
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Dürfen unsere Apotheker Generika für Sie wählen?
Ja
Nein
Ihr Gesundheitsfragebogen
Die Beantwortung dieser Fragen ist freiwillig und dient der Erhöhung der Arzneimittelsicherheit.
Körpergrösse: Sind Sie schwanger?
Stillen Sie? Ja
Ja
Nein
Nein
Gewicht:
Geburtstermin:
Leiden Sie unter einer der folgenden gesundheitlichen Störungen?
Herzleiden/Kreislaufbeschwerden
Leber-/Gallenleiden
Schilddrüsenerkrankungen
Asthma/Atemwegsbeschwerden
Magen-/Darmleiden
Schlafstörungen
Nierenleiden/Dialysebehandlung
Muskelerkrankungen
Andere:
Blutgefässleiden/Bluthochdruck
Diabetes
Welche Medikamente nehmen Sie zusätzlich zu denjenigen auf Ihrem Rezept?
Bestehen Unverträglichkeiten oder Allergien?
Ja, welche?
Nein
Haben Sie einen Allergiepass?
Ja
Nein
Datum
Unterschrift
Diese Angaben werden ausschliesslich für die Geschäftsbeziehung mit der
Zur Rose Suisse AG verwendet und unterliegen deren Datenschutzbestimmungen.
Senden Sie dieses Formular zusammen mit Ihrem Originalrezept in einem Kuvert an:
Zur Rose Suisse AG, Bereich Versandapotheke, Postfach 117, 8501 Frauenfeld
Haben Sie Fragen? Gerne geben wir Ihnen Auskunft.
Telefon: 0848 842 842, Fax: 0848 843 843, E-Mail: [email protected]
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für Ihr erstes Dauerrezept, 10-Franken-Karte für Ihr erstes Einmalrezept.
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