Grundantrag - Liebfrauenschule Geldern

Grundantrag
aufÜbernahmederSchülerfahrkosten
AndieLiebfrauenschule BerufskollegdesBistumsMünster
WeselerStr.15
47608Geldern
Datum__________________
Name,VornamederSchülerin/desSchülers
Straße
Geb.-Datum
Klasse
Hausnr.Postleitzahl
Name,VornamedesErziehungsberechtigten
Ort
Telefon
DerWegvonderWohnungzurSchule(einfach,nichthinundzurück)ist
o mehrals5kmlang,undzwar___________km.
o zwarkürzerals5km,jedochistdieBenutzungeinesVerkehrsmittelserforderlich
o
o
ausgesundheitlichenGründen–EinärztlichesAttest,ausdemsichderGrundunddieDauerderBeeinträchtigung
unddiezwingendeNotwendigkeitzurNutzungeinesVerkehrsmittelsergibt,liegtbei.
weilderSchulwegbesondersgefährlichbzw.ungeeignetist.DieswirdaufeinemBeiblattnähererläutert.Eine
BescheinigungdesOrdnungsamtesbzw.derPolizeiistbeigefügt.
DerWegvonderWohnungbiszurHaltestellebeträgt(einfach,nichthinundzurück)__________km.
Essoll(en)benutztwerden:
o öffentlicheVerkehrsmittel,undzwar:
Bezeichnungdes
Verkehrsunternehmens
von(Haltestelle)
bis(Haltestelle)
Linie
DiegenaueAngabederHaltestelleistunbedingterforderlich!
o
einPrivatfahrzeug,undzwar:
oFahrrad
oMotorrad/Mofa
oPKW DerSchulwegmitPrivatfahrzeughinundzurückbeträgt____________km.
Hinweis:
KostenfürdieBenutzungeinesPKWwerdennurimAusnahmefallerstattet,wennentwederkeineöffentlichenVerkehrsmittelvorhanden
sindoderdieseunzumutbarverkehren.EinegenaueBegründungderNotwendigkeitunterAngabevongenauenZeitenbezüglichAbfahrt,
Ankunft,Unterrichtsbeginnetc.istdahererforderlich.
Icherklärehiermit,dassichkeineanderweitigeErstattungderSchülerfahrkostenvondritterSeiteerhalte,z.B.Fahrkostenpauschalegem.
§13Abs.3BAföG.
Ichversichere,dassdieseAngabendenTatsachenentsprechenunddassichdieSchulleitungvonalleneintretendenVeränderungen,die
EinflussaufdiesenAntraghabenkönnten,unaufgefordertunterrichtenwerde.FürdenVerlustdesSchokoTicketshaftendieSchülerbzw.
derenErziehungsberechtigte.FallsichdengenanntenVerpflichtungennichtnachkommeoderdurchunrichtigeAngabenmirnicht
zustehendeLeistungenerhalte,verpflichteichmich,diesezurückzuerstatten.
____________________________________
UnterschriftderSchülerin/desSchülers
__________________________________
UnterschriftdesErziehungsberechtigten
AuszufüllenvomSchulträger(Schule):
1. DieSchuleistdienächstgelegeneSchulemitdemgewähltenBildungsgang
o ja
o nein
o DieSchülerin/derSchülerhatvondernächstgelegenenSchuleeineAbsageerhalten
EsbestehtdamiteinAnspruchaufErstattungderFahrkosten:
o
o
o
ja
nein
teilweise,von__________________________bis____________________________
2. EswirdanerkanntdieBenutzung
o einesöffentlichenVerkehrsmittelsvon______________________________bis
_____________________________ PreisstufeVRR________________
________________ZonensonstigeVerkehrsunternehmen
o einesPrivatfahrzeuges
o Fahrrad
o Mofa/Motorrad
o PKW
DerSchulweghinundzurückwirdfestgesetztauf(auf-bzw.abgerundet)______________km
________________________________
Ort,Datum
_______________________________
Unterschrift

Download Report