Ummeldeformular für Coach und Athlet

Ummeldeformular Sportler/Trainer
Special Olympics Landesspiele NRW Neuss 2017
Athlet
Unified Partner
Delegationsleiter
Headcoach
Coach
Name der Institution/Einrichtung:
___________________________
Mitgliedsnummer:
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Sportart:
___________________________
Name des zu streichenden
Sportlers/Trainers:
___________________________
Name des nachnominierten
Sportlers/Trainers:
___________________________
Informationen des nachnominierten Sportlers/Trainers
Geburtsdatum/Geschlecht:
_______________/____________
Disziplin/Skillwert:
1)_____________/_____________
2)_____________/_____________
3)_____________/_____________
Ernährungshinweise und medizinische Besonderheiten
Im Notfall zu kontaktieren ist:
Name:______________________Telefonnummer: ______________________
__________________________
Ort, Datum
___________________________
Unterschrift
Special Olympics in Nordrhein-Westfalen e.V. • Leuthardstraße 9 • 44135 Dortmund • Tel.: 0231 / 950880-88 • Fax: 0231 / 950880-90
E-Mail: [email protected] • Homepage: www.specialolympics-nrw.de
Bankverbindung: Kreissparkasse Düsseldorf • IBAN: DE 92 3015 0200 0002 1052 11 • BIC: WELADED1KSD

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