ふじっぴーⓒ静岡県 日時 2017.３.26（日） AM９：３０スタート 会場 伊豆ベロドロームインフィールド（日本サイクルスポーツセンター内） 講師 ブラッキー中島（ウィーラースクールジャパン代表） 【ウィーラースクール】 ウィーラースクール】 自転車競技大国ベルギー の教科書をもとに、日本中 で開催されている本格的な 子ども自転車教室 参加 無料 参加者 プレゼント 記念ピンバッヂ 午前 対 象 募集人数 ９：３０～１２：００（受付９：００～） 子ども向け自転車教室（ウィーラースクールジャパン） 補助輪なしで自転車に乗ることができる小学校４～６年生の男女 先着３０組程度 服 装 持ち物 一本橋やスラロームなどを使って楽しく学びながらみるみる自転 車がうまくなる『自転車安全乗り方教室』 自転車に乗れる格好（スカート不可） 手袋（軍手可）、運動靴（サンダル不可）、保険証 無料ﾚﾝﾀﾙ 自転車及びヘルメット（持込可／屋内のため汚れを落としてきてください） 内 容 １３：００～１３：３０ トラック競技デモンストレーション（日本競輪選手会静岡支部） 午後 １３：３０～１５：００ 保護者向けトラック体験会（日本サイクルスポーツセンター） 対 象 トラック競技未経験者で午前の部に参加した子どもの保護者 服 装 持ち物 自転車に乗れる格好（スカート不可） 手袋（軍手可）、運動靴（サンダル不可）、保険証 お申し込みは裏面をご覧ください。申し込み期限／３月21日（火）主催：静岡県 お申し込み方法 必要事項をご記入のうえ、以下の方法にてお申込みください。 静岡県スポーツ局スポーツ交流課 FAX ０５４－２２１－２９８０ E-mail 担当：鈴木 宛 [email protected] お申し込みフォーム フリガナ 性 別 生年月日（年齢） 氏 名 男 保護者①（代表者） 住 所 〒 ・ 平成 ・ 昭和 女 － 年 （ 月 日 歳） 電話番号 メールアドレス トラック体験会への参加 あり ・ なし トラック体験会への参加の場合 身長（ cm） 緊急連絡先 氏 名 続 柄 フリガナ 性 別 電話番号※必ず連絡がとれる番号をご記入ください。 生年月日（年齢） 保護者② 氏 名 男 ・ トラック体験会への参加 あり ・ なし 性 別 子ども① 男 住所が違う場合 〒 ・ 女 年 日 身 日 歳） 自転車の持ち込み あり 性 別 子ども② 男 ・ ・ 女 － 平成 年 あり あり 日 歳） ・ ・ なし 身 自転車の持ち込み 上 cm） ヘルメットの持ち込み なし 月 （ 長 （ 生年月日（年齢） 氏 名 住所が違う場合 〒 月 （ － フリガナ 同 平成 上 住所が同じ場合 月 歳） 生年月日（年齢） 氏 名 住所が同じ場合 年 （ トラック体験会への参加の場合 身長（ cm） フリガナ 同 平成 ・ 昭和 女 長 cm） （ ヘルメットの持ち込み なし あり ・ なし 注意事項 １．主催者の指示に従い安全管理に務めることを誓います。 ２．参加者の健康状態が良好で、参加するのに十分であることを誓います。万一体調に異常が 生じた場合は、速やかに参加を中止することを誓います。 ３．緊急医療のために知っておいて欲しいことがある場合は事前に主催者に申告いたします。 ４．参加者がカリキュラム中および付帯行事の開催中に負傷した場合、私自身および親族はそ の如何を問わず、主催者に係わるすべての関係者に対する責任の一切を免除いたします。 ５．参加者の肖像などが、イベントに関する広報物および報道・情報メディアにおいて使用さ れることを了承いたします。 誓 約 書 １名あたり保険金額・日額 死亡・後遺障害 6,100 千円 入 院 4 千円 通 院 2 千円 ※安全には十分に留意いたしますが、活動中に発生した 事故・怪我は応急手当および傷害保険の適用範囲内に て対応させていただきます。それ以外については主催 者は責任を負いかねますのでご注意ください。 平成 29 年 月 参加者の管理に留意し注意事項を守る事を誓約の上、参加を申し込みます。 印 ○ （必ず代表者の署名捺印をお願いします） 代表者氏名 ※ 問合せ先／静岡県スポーツ局スポーツ交流課 主催／静岡県 TEL ０５４－２２１－３１９１ 運営／静岡県自転車競技連盟・ウィーラースクール・日本サイクルスポーツセンター 日
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