参 加 申 込 書 2017 年度 ASC クラブ杯テコンドー選手権大会 足立区テコンドー協会会長 野本 大輔 殿 誓約書 私は、本大会のルール及び規約を守り、テコンドー修練生として模範的な行動をとることを誓 い、参加申込書に参加費を添えて提出します。 また、本大会において自己の行動に責任を持ち、いかなる事柄が生じても自己の責任とし、大 会関係者に異議を申し立てない事を誓います。 年 月 日 参加者署名 印 保護者署名 印 ※18 才未満の方は保護者の署名と印が必要です。 氏名（フリガナ） （ ） 性別 男・女 傘下道場・学校名 道場指導員（ｻｲﾝ） 住所 TEL 現級 級・段 年齢 才 学年 年生 身長 cm 体重 kg 団体戦所属チーム名 ※記入漏れの無いよう、ご記入をお願い致します。学年は 2017 年 5 月現在にて 出場種目 （各数字に○印をつけて下さい。 ） マッソギ 1．小学１年生男子フリー級 10．小学生女子－35 ㎏級 2．小学１年生女子フリー級 11．小学生女子＋35 ㎏級 3．小学 2 年生男子フリー級 12．中学生男子－47 ㎏級 4．小学 2 年生女子フリー級 13．中学生男子＋47 ㎏級 5．小学 3 年生男子フリー級 14．中学生女子－47 ㎏級 6．小学 3 年生女子フリー級 15．中学生女子＋47 ㎏級 7．小学生男子－31 ㎏級 16．成年男子団体戦の部 8．小学生男子－37 ㎏級 17．成年女子団体戦の部 9．小学生男子＋37 ㎏級 トゥル 1．幼年の部 2．小・中学生白帯の部 3．小・中学生黄帯の部 4．小・中学生緑帯の部 5．小・中学生青帯の部 6．小・中学生赤帯の部 7．小・中学生黒帯の部 8．少年団体の部 9．成年男子団体戦の部 10．成年女子団体戦の部 11．成年白帯の部 パワー 1 成年男子団体戦 2 成年女子団体戦 スペシャルテクニック 1 成年男子団体戦 2 成年女子団体戦 団体戦出場選手は別紙「団体戦申込書」も提出が必要です。 ＊大会当日受付は午前 9:00～午前 9:30 まで。 ＊参加費を添えて各道場長に提出して下さい。 ＊期限の過ぎた申込、電話、FAX による申込は一切受け付けません。 申込締切り 4 月 7 日（金）必着 団 体 戦 申 込 書 2017 年度 ASC クラブ杯テコンドー選手権大会 足立区テコンドー協会会長 野本 大輔 殿 誓約書 私は、本大会のルール及び規約を守り、テコンドー修練生として模範的な行動をとることを誓 い、参加申込書に参加費を添えて提出します。 また、本大会において自己の行動に責任を持ち、いかなる事柄が生じても自己の責任とし、大 会関係者に異議を申し立てない事を誓います。 年 月 日 代表者署名 印 道場長署名 団体戦参加者名簿 所属道場 参加種目に○ ・成年男子トゥル団体戦 ・成年女子トゥル団体戦 ・小中学生トゥル団体戦 ・成年男子マッソギ団体戦 ・成年女子マッソギ団体戦 ・成年男子パワー団体戦 ・成年女子パワー団体戦 ・成年男子スペシャルテクニック団体戦 ・成年女子スペシャルテクニック団体戦 フリガナ 道場名： 道場（ A チーム B チーム C チーム ） 氏名 1 2 3 氏名（フリガナ） 級・段位 4 他道場、他クラブ間でのチーム編成については道場長の許可が必要です。下記理由欄にコメントを 記入下さい。なおエントリー後の他道場、クラブ間の選手変更はできません。 ※理由（例：Ａ大学所属であるが及びＢ道場でも練習をしているため、Ｂ道場チームでの参加を希望 etc.） （ ） 8 級以上のみ登録可能。 （ただし、マッソギは 6 級以上のみ参加可能） 黒帯は 1 チーム１名までです。 同一人物が複数チームに所属することは出来ません。 他道場、他クラブ間でのチーム編成については道場長の許可が必要です。上記理由欄にコメントを 記入下さい。なおエントリー後の選手変更はできません。 併せて、エントリー表の作成及び送付（メール送信必須）をお願いいたします。 ＊大会当日受付は午前 9:00～午前 9:30 まで。 ＊期限の過ぎた申込、電話、FAX による申込は一切受け付けません。 ＊申込締切り 4 月 7 日（金）必着。
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