報告書 - 法テラス

（任意整理）
着手報告書は、個別
契約締結後３か月以
内に提出願います
法テラス
着手
中間
終結
201702
援　助　番　号
報　告　書
－
着手報告日
中間報告日
終結報告日
御中
年
年
年
（登録番号
受任者
事件名：
被援助者
任意整理
月
月
月
（送付枚数：本紙含む　債権者数：計
日
日
日
）
枚
）
※6社以上の場合は、別途追
社
加用紙を使用ください
※和解書等を添付ください。
※過払金を回収した場合は、別途「過払金に関する報告書」を提出ください
債権者名
受任通知発送等
和解成立等
□ 受任通知
□ 時効援用通知
□ 和解成立 □ 判決確定
□（
） □（
年
月
日
年
月
日
□ 受任通知
□ 時効援用通知
□ 和解成立 □ 判決確定
□（
） □（
年
月
日
年
月
日
□ 受任通知
□ 時効援用通知
□ 和解成立 □ 判決確定
□（
） □（
年
月
日
年
月
日
□ 受任通知
□ 時効援用通知
□ 和解成立 □ 判決確定
□（
） □（
年
月
日
年
月
日
□ 受任通知
□ 時効援用通知
□ 和解成立 □ 判決確定
□（
） □（
年
月
日
年
月
日
社）に変更
□有
□ 破産（債権者数
□ 任意整理（債権者数
□ その他（
債権者数
・方針変更
親族の援助事件がある場合は、その援助番号を記入ください（援助番号
手続の進行状況　過払金
□有
） □ 報酬決定済
□ 報酬決定未
□有
） □ 報酬決定済
□ 報酬決定未
□有
） □ 報酬決定済
□ 報酬決定未
□有
） □ 報酬決定済
□ 報酬決定未
□有
） □ 報酬決定済
□ 報酬決定未
社）に変更
）
―
）
上記方針変更等に伴う立替額の変更について、当職から被援助者へ説明し、同意を得ていることを申し添えます
別途関連事件の申込みを希望される場合は、「関連援助・方針変更報告書」を提出ください
辞任
□ 辞任する（特記事項に事件の進捗・辞任理由・費用精算に関する意見等を記入し、作成資料を添付ください。）
着手未了
□ 未
□ 初回打合せ済
未了の事情を特記事項に記入ください
年
月
日
※訴訟対応等については、こちらに詳細を記入ください。
※原則、辞任・解任時の費用精算についての審査前の連絡はいたしません。本報告書を審査に付します。
特記事項
被援助者の生活状況について ※終結報告時に記入ください。変動がない場合は記入不要。本件で得た利益は含みません。
□ 生活保護受給廃止
□ 生活保護受給開始
※償還月額が、完済までに３年
□ 収入等が援助開始時より変動している（変動額について、分かる範囲で記入ください。）を超える額の場合は、「生活状
況申告書」の提出が必要です。
増額（
）万円/月
減額（
）万円/月その他（
）
被援助者の新連絡先等　※手続中に被援助者の連絡先や姓の変更があった場合、分かる範囲で記入ください
【住所】
〒
【姓】（
【電話】（
） →（
）
）
但し、センターから新連絡先への連絡が差し支える場合は、こちらに☑を　→
―
□ 従前の連絡先を希望する
債権者数が６社以上の場合は、こちらも併せてご使用ください
（任意整理）
追加用紙
着手
中間
終結
201702
援　助　番　号
報　告　書
－
着手報告日
中間報告日
終結報告日
月
月
月
（登録番号
受任者
事件名：任意整理（NO. 2 ）
年
年
年
（送付枚数：本紙含む　枚
日
日
日
）
）
被援助者
手続の進行状況　債権者名
※和解書等を添付ください。
※過払金を回収した場合は、別途「過払金に関する報告書」を提出ください
受任通知発送等
和解成立等
□ 受任通知
□（
年
□ 受任通知
□（
年
□ 受任通知
□（
年
□ 受任通知
□（
年
□ 受任通知
□（
年
□ 受任通知
□（
年
□ 受任通知
□（
年
□ 受任通知
□（
年
□ 受任通知
□（
年
□ 受任通知
□（
年
□ 受任通知
□（
年
□ 受任通知
□（
年
□ 時効援用通知
月
日
□ 時効援用通知
月
日
□ 時効援用通知
月
日
□ 時効援用通知
月
日
□ 時効援用通知
月
日
□ 時効援用通知
月
日
□ 時効援用通知
月
日
□ 時効援用通知
月
日
□ 時効援用通知
月
日
□ 時効援用通知
月
日
□ 時効援用通知
月
日
□ 時効援用通知
月
日
□ 和解成立
） □（
年
□ 和解成立
） □（
年
□ 和解成立
） □（
年
□ 和解成立
） □（
年
□ 和解成立
） □（
年
□ 和解成立
） □（
年
□ 和解成立
） □（
年
□ 和解成立
） □（
年
□ 和解成立
） □（
年
□ 和解成立
） □（
年
□ 和解成立
） □（
年
□ 和解成立
） □（
年
□ 判決確定
月
日
□ 判決確定
月
日
□ 判決確定
月
日
□ 判決確定
過払金
□有
） □ 報酬決定済
□ 報酬決定未
□有
） □ 報酬決定済
□ 報酬決定未
□有
） □ 報酬決定済
□ 報酬決定未
□有
） □ 報酬決定済
月
日
□ 判決確定
□ 報酬決定未
□有
） □ 報酬決定済
月
日
□ 判決確定
月
日
□ 判決確定
月
日
□ 判決確定
月
日
□ 判決確定
月
日
□ 判決確定
□ 報酬決定未
□有
） □ 報酬決定済
□ 報酬決定未
□有
） □ 報酬決定済
□ 報酬決定未
□有
） □ 報酬決定済
□ 報酬決定未
□有
） □ 報酬決定済
□ 報酬決定未
□有
） □ 報酬決定済
月
日
□ 判決確定
□ 報酬決定未
□有
） □ 報酬決定済
月
日
□ 判決確定
月
日
□ 報酬決定未
□有
） □ 報酬決定済
□ 報酬決定未

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