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ご本人さまを確認できる 書類をご同封ください。 銀行提出用 MB みずほダイレクトについて、 「みずほダイレクト規定」の内容に同意のうえ、次のとおり申し込みます。 おところ お申し込み日（ 年 月 日） 〒 − ＊太線内にご記入、ご捺印ください。 自宅電話番号 ー − 連絡先電話番号 ー − おなまえ 性別 生年月日 （ご署名）＊必ずご自身でご記入ください。 年 月 日 お知らせメール 受け取り 電子メールアドレス 受け取る 【ご利用口座】 （銀行使用欄） 取引店・店番号 代表利用口座 （兼手数料引落口座） 取 引 種 類 支店 （出張所） ＊必ずご捺印ください。 口 座 番 号 お届け印 照合 総合口座の普通預金 支店 （出張所） 利用口座 （上記以外） 支店 （出張所） ＊口座番号が印字されて いる場合は、お届け印 を必ずご捺印ください。 支店 （出張所） 【 】 登 録 振 込 先以 外 への １日あたりの振込限度額 万円 （ご注意事項） ︵銀行使用欄︶ ●みずほダイレクトのお申し込みからご利用までに約２週間程度かかります。 ●口座開設時、ご連絡不要とされているお客さまにつきましても、みずほダイレクトに関する書類はご郵送させていただきますので、ご了承ください。 ●既にみずほダイレクトをご利用中にもかかわらず、本申込書にてみずほダイレクトの新規お申し込みをいただいた場合、現在のご登録内容と相違 している事項については、以下の取り扱いとさせていただきます。 ● 「代表利用口座」は変更いたしません。（すでにお届けの代表利用口座のままとなります。） ※代表利用口座の変更をご希望の場合は、お手数ですがお近くのみずほ銀行店頭までお申し出ください。 ● 「第１暗証番号」「登録振込先以外への１日あたりの振込限度額」「連絡先電話番号」は本申込書にご記入の内容に変更いたします。なお、第 １暗証番号を変更（ご記入）した場合は、第２暗証番号も変更となります。この場合、変更後の第２暗証番号を記載した新しい「ご利用カード」 が到着するまで、第２暗証番号を使用するお取引（お振込・お振替等）についてはご利用いただけませんのでご注意ください。 ● 「利用口座」は本申込書にご記入の内容を追加登録いたします。 ●サービスの詳細については、みずほ銀行ホームページやパンフレット等でご確認ください。 （代表利用口座店） （ ・ ・ ） （ ・ ・ ）（エリアセンター） MMC会員が利用口座登録する場合 MMC優遇区分 S 11036 A 受付・保管 B 無 犯罪収益防止法上確認要 確認印 確認済の確認 店番 お客さまコード 代表利用口座店 （登録日 ． ． ） 再鑑 登録 受付 利用口座店 （ 支店） 実主 受付 登録後、 「第１暗証番号」 記入欄を切り 取り、本紙を 申込代表利用 口座店へ発送 発送確認 利用口座店 （ 支店） 実主 受付 精査 ダイレクト登録 受付 MOC 代表利用口座店 （ 支店） 実主 受付 MOC 実主 受付 ー ＊代表利用口座店では印鑑照合不可の口座がある場合、当該利用口座店名を記入のうえ送付する。 （5Y） 【第1暗証番号（数字4桁）】 ＊ 「第 1 暗証番号」は「みずほダイレクト」をご利用の際に必要となります。 お客さま控 には印字 されませんので、お忘れにならないようお客さま自身で管理願います。 みずほダイレクト申込書 お客さま控 （兼取扱手数料口座振替依頼書） みずほダイレクトについて、 「みずほダイレクト規定」の内容に同意のうえ、次のとおり申し込みます。 おところ お申し込み日（ 年 月 日） 〒 − ＊太線内にご記入、ご捺印ください。 自宅電話番号 ー − 連絡先電話番号 ー − おなまえ 性別 生年月日 年 月 日 お知らせメール 受け取り 電子メールアドレス 受け取る 【ご利用口座】 （銀行使用欄） 取引店・店番号 代表利用口座 （兼手数料引落口座） 取 引 種 類 支店 （出張所） ＊必ずご捺印ください。 支店 （出張所） 利用口座 （上記以外） 支店 （出張所） ＊口座番号が印字されて いる場合は、お届け印 を必ずご捺印ください。 口 座 番 号 お届け印 照合 総合口座の普通預金 １枚目に ご 捺 印 ください。 支店 （出張所） 【 】 登 録 振 込 先以 外 への １日あたりの振込限度額 万円 （ご注意事項） ●みずほダイレクトのお申し込みからご利用までに約２週間程度かかります。 ●口座開設時、ご連絡不要とされているお客さまにつきましても、みずほダイレクトに関する書類はご郵送させていただきますので、ご了承ください。 ●既にみずほダイレクトをご利用中にもかかわらず、本申込書にてみずほダイレクトの新規お申し込みをいただいた場合、現在のご登録内容と相違 している事項については、以下の取り扱いとさせていただきます。 ● 「代表利用口座」は変更いたしません。（すでにお届けの代表利用口座のままとなります。） ※代表利用口座の変更をご希望の場合は、お手数ですがお近くのみずほ銀行店頭までお申し出ください。 ● 「第１暗証番号」「登録振込先以外への１日あたりの振込限度額」「連絡先電話番号」は本申込書にご記入の内容に変更いたします。なお、第 １暗証番号を変更（ご記入）した場合は、第２暗証番号も変更となります。この場合、変更後の第２暗証番号を記載した新しい「ご利用カード」 が到着するまで、第２暗証番号を使用するお取引（お振込・お振替等）についてはご利用いただけませんのでご注意ください。 ● 「利用口座」は本申込書にご記入の内容を追加登録いたします。 ●サービスの詳細については、みずほ銀行ホームページやパンフレット等でご確認ください。 本用紙は お客さま控 です。 ご郵送せず、お手元に保管ください。 【第1暗証番号（数字4桁）】 ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ 「第 1 暗証番号」は「みずほダイレクト」をご利用の際に必要となります。 お客さま控 には印字 されませんので、お忘れにならないようお客さま自身で管理願います。 株式会社みずほ銀行 ＭＢ お取引申込書 付表 ●私は、みずほ銀行とのお取引にあたり、次のとおり届けます。 本付表は、「犯罪による収益の移転防止に関する法律」に基づくお取引時確認の帳票です。 ※注）本付表は、必ず申込書と一緒に封筒に入れてご郵送ください。 ご記入日 年 月 日 おなまえ 様 銀行使用欄 【CMRコード】 ご職業 店番号 お勤め先名 （学校名） 【CIFコード】 部署名 役職名 お勤め先 所在地 お勤め先 電話番号 ― ― １．該当項目 お取引の 目的 ２．最も利用頻度の高い目的 属性 外国政府等において重要な地位を占める者（過去において該当する場合 も含みます）またはその家族には該当しません。 FATCA・ CRS区分 米国納税者番号 登録不要 登録日 40900 再鑑 「みずほダイレクト申込書作成フォーム用お取引申込書付表」16.09 ナビ登録 受付 登録後1ヵ月保管 住 所 変 更 届 銀行提出用 告 （兼特定口座異動届出書兼非課税口座異動届出書） ・下記事項を了承のうえ、届出事項を次のとおり変更します。 ・租税特別措置法第37条の11の3第1項の規定の適用をうける特定口座にかかる届出事項を次のとおり変更したいので、租税特別措置法施行令第25条の10の4第1項の規定により、この 旨届出ます。 ・租税特別措置法第37条の14第1項の規定の適用をうける非課税口座にかかる届出事項を次のとおり変更したいので、租税特別措置法施行令第25条の13の2第1項の規定により、この 旨届出ます。 ・私は個人番号を「個人番号告知書」により告知します。 お届け日 年 月 日 （ご署名）必ずご自身でご記入ください。 生年月日 おなまえ 変更後の お届け住所 （ご自宅） 電話番号 年 月 日 〒 ー ご自宅/携帯 − − ご連絡先 − − 電子メール アドレス お勤め先 （学校） お知らせメール 受け取り 受け取る 私と貴行（社）との取引について次のとおり変更しましたのでお届けいたします。なお、本件届出により私が下記取引店に保有する すべての口座について変更を依頼いたします。 変更前のお届け住所は投資信託・債券口座をお持ちのお客さまのみ必要な項目となります。 変更前の 〒 ー お届け住所 （ご自宅） （銀行使用欄） お取引店名 店番号 取引種類 口座番号 お届け印 照合 普通預金 支店 （出張所） 支店 （出張所） 支店 （出張所） 支店 （出張所） 支店 （出張所） （銀行使用欄） CS社宛送付 オリコ宛送付 NISA口座 店番号 手続完了確認 預金 諸届221 住所変更 非課税口座 勘定設定期間 投信口座番号・特定口座番号 融資 投信・債券保有先の場合 外為 ３枚目の告知書に番号が 記入されていることを確認 新規登録 番号取得 47213 既に登録済 確認印 平成26年∼平成29年 営業店 MOC受領日（ 年 月 日） 受領印 内容確認 受付 16.09（10Y ただし投信・債券口座がある場合は、解約後 10Y） MB カード会社用 住 所 変 更 届 御中 下記カード番号の届出事項について、次のとおり変更いたします。 お届け日 生年月日 おなまえ 変更後の お届け住所 （ご自宅） 電話番号 年 月 日 年 月 日 〒 ー ご自宅/携帯 − − ご連絡先 − − お勤め先 （学校） カード種類 クレジットカード番号 ＜銀行・カード会社使用欄＞ MOC カード会社使用欄 ← 受付 備考 ／ （ ） クレディセゾン カード会社用 住 所 変 更 届 御中 株式会社 下記カード番号の届出事項について、次のとおり変更いたします。 お届け日 生年月日 おなまえ 変更後の お届け住所 （ご自宅） 電話番号 年 月 日 年 月 日 〒 ー ご自宅/携帯 − − ご連絡先 − − お勤め先 （学校） カード種類 クレジットカード番号 みずほマイレージクラブカード（オリコ） 住居形態 居住開始年月 お勤め先 電話番号 所属 部課 ご職業 変更 理由 年 入社 年月 月 年収 年 月 万円 （税込） 事業内容 ＜銀行・カード会社使用欄＞ MOC 確認者 カード会社使用欄 入力者 検印 受付者 ← 受付 備考 ／ （ ） オリコ 住 所 変 更 届 お客さま控 告 （兼特定口座異動届出書兼非課税口座異動届出書） ・下記事項を了承のうえ、届出事項を次のとおり変更します。 ・租税特別措置法第37条の11の3第1項の規定の適用をうける特定口座にかかる届出事項を次のとおり変更したいので、租税特別措置法施行令第25条の10の4第1項の規定により、この 旨届出ます。 ・租税特別措置法第37条の14第1項の規定の適用をうける非課税口座にかかる届出事項を次のとおり変更したいので、租税特別措置法施行令第25条の13の2第1項の規定により、この 旨届出ます。 ・私は個人番号を「個人番号告知書」により告知します。 御中 お届け日 御中 株式会社 生年月日 おなまえ 変更後の お届け住所 （ご自宅） 電話番号 年 月 日 年 月 日 〒 ー ご自宅/携帯 − − ご連絡先 − − 電子メール アドレス お勤め先 （学校） お知らせメール 受け取り 住居形態 受け取る 年 居住開始年月 お勤め先 電話番号 所属 部課 変更 理由 ご職業 年収 年 月 （税込） 入社 年月 月 万円 事業内容 私と貴行（社）との取引について次のとおり変更しましたのでお届けいたします。なお、本件届出により私が下記取引店に保有する すべての口座について変更を依頼いたします。 変更前のお届け住所は投資信託・債券口座をお持ちのお客さまのみ必要な項目となります。 変更前の 〒 ー お届け住所 （ご自宅） （銀行使用欄） お取引店名 店番号 口座番号 お届け印 照合 銀行提出用 にご捺印下さい 支店 （出張所） 取引種類 普通預金 支店 （出張所） 支店 （出張所） 支店 （出張所） 支店 （出張所） カード種類 クレジットカード番号 本用紙は お客さま控 です。ご郵送せず、お手元に保管ください。 銀行提出用 告知には、個人番号確認書類・本人確認書類のコピーが必要です。くわしく は、「∼ご郵送前のチェックリスト∼」の「ご同封いただく『ご本人さまを 確認できる書類』とは」をご参照ください。 MOC 番号・本人確認 再鑑 受付 みずほダイレクト申込書 ∼ご郵送前のチェックリスト∼ 当行は本申込書の印刷についてお客さまにお願いしています。 ご郵送いただく前に、いま一度以下のチェックリストでご確認ください。 □ 「申込書」「付表」はＡ４版の表裏が白い用紙に印刷されていますか？（感熱紙両面印刷されたものは受け付けできません。） □ 印刷に不鮮明な箇所はありませんか？ □ ご入力内容をご確認されましたか？ ＊ご入力事項を訂正される場合は、お手数ですが訂正箇所を二本線で抹消・正しくご記入のうえ、お届け印をご捺印ください（修正液などで の訂正は受け付けできません）。 □ 郵送する「申込書」は「銀行提出用」ですか？（帳票右上に 銀行提出用 の表示がありますか？） □ 「おなまえ（自署）」欄にご署名および「お届け印」欄にご捺印されていますか？ ＊「おなまえ（自署）」は、必ずお申込人ご本人さまが黒のボールペンでご署名ください。 ＊「お届け印」欄には、ご利用口座のお届け印を１つだけ鮮明にご捺印ください（誤ってご捺印された場合は、お手数ですがもう一度新しい 申込書を印刷のうえ、ご捺印ください）。 お届け印がご不明な場合は、お取引店にご確認ください。 はみ出し 複数捺印 重ね押し ＊スタンプ印によるお届け はお取り扱いできません。 不鮮明 お受け付けできない例 □ 「利用口座」欄にご入力のある場合は、ご入力いただいた口座それぞれの「お届け印」欄にご捺印されていますか？ □ 「ご本人さまを確認できる書類」の写しを同封されましたか？ ＊お送りいただく書類の種類を限定させていただいております。くわしくは、下記『ご同封いただく「ご本人さまを確認できる書類」とは…』 をご参照ください。 ＊書類のご同封がない場合や限定させていただいた書類と異なるものをご同封いただいた場合などは、いったん申込書をご返却させていただきます。 □ 定形封筒に封入のうえ、「宛名用紙」をしっかりとのりづけされましたか？ ＊定形封筒をご使用いただけない場合、郵便局にて受け付けられず返却されることがありますので、ご注意ください。 ご同封いただく「ご本人さまを確認できる書類」とは… 以下のいずれかの書類の写し(コピー)をご同封ください。なお、お送りいただきましたご本人さま確認書類は、原本であっても返 却いたしません。 （お送りいただきました書類は、プライバシーの保護を十分に考慮し、一定期間経過後、当行で廃棄させていただきます。） ●個人番号カード＊1 ●運転免許証＊2 ●各種健康保険証＊3 ●住民基本台帳カード（顔写真つきのもの） ●パスポート ( 所持人欄の住所部分もお送りください ) ●各種年金手帳＊4 ●各種福祉手帳 ●在留カード ●特別永住者証明書 住所・生年月日・書類の発行者・有効期限もしくは発行日が記載されているすべてのページの写し(コピー)をご同封ください。 申込書が当行に到着した時点で有効期限内もしくは現在有効なものに限ります。 ＊1 個人番号の記載は不要です。表面の写し(コピー)のみご同封ください。なお、通知カードは本人確認書類として使用できません。 ＊2 住所など変更されている場合は、裏面の写し(コピー)もご同封ください。 ＊3 住所欄にご住所のご記入がない場合は、ご住所をご記入のうえ、写し(コピー)をご同封ください。 ＊4 住所欄がない年金手帳等の場合、書類の余白にご住所をご記入のうえ、その写し(コピー)をご同封ください。 ●住民票 ( 本籍地・個人番号（マイナンバー）の記載がないものに限ります。) ●印鑑証明書 申込書が当行に到着した時点で作成・発行後6ヵ月以内のものに限ります。 お申込書郵送手順① ①下記の「宛名用紙」を切り取ってください。 お申込書郵送手順② ②左の「宛名用紙」 をしっかりとのりづけした定形 封筒に、 「申込書」「付表」「ご本人さまを確認 できる書類の写し（コ ピー） 」を封入のうえ、 ご郵送ください。 1647 全面にしっかりと のりづけしてください。 1647 1647 お手持ちの定形封筒を ご用意ください。 ＊ホームページ・申込書等に記載の手数料・年会費は、消費税等を含みます。割引額は消費税等相当分を含みます。 みずほダイレクト申込書・住所変更 ∼ご郵送前のチェックリスト∼ 当行は本申込書の印刷についてお客さまにお願いしています。 ご郵送いただく前に、いま一度以下のチェックリストでご確認ください。 □ 「申込書」「付表」「住所変更届」はＡ４版の表裏が白い用紙に印刷されていますか？（感熱紙両面印刷されたものは受け付けできません。） □ 印刷に不鮮明な箇所はありませんか？ □ ご入力内容をご確認されましたか？ ＊ご入力事項を訂正される場合は、 お手数ですが訂正箇所を二本線で抹消・正しくご記入のうえ、 お届け印をご捺印ください （修正液などでの訂正は受け付けできません） 。 □ 郵送する「申込書」「住所変更届」は「銀行提出用」ですか？（帳票右上に 銀行提出用 の表示がありますか？） ＊みずほマイレージクラブカードをお持ちの場合は、「住所変更届」の カード会社用 も同封ください。 □ 「おなまえ（自署）」欄にご署名されていますか？ はみ出し 複数捺印 ＊お取引店が複数ある場合は、それぞれのご記入のお取引口座の「お届け印」を鮮明にご捺印 ください（誤ってご捺印された場合は、お手数ですがもう一度新しい申込書を印刷のうえ、 ご捺印ください）。お届け印がご不明な場合は、お取引店にご確認ください。 重ね押し □ 「お届け印」欄にお取引口座のお届け印＊をご捺印されましたか？ 不鮮明 ＊「みずほダイレクト申込書」および「住所変更届」のそれぞれの欄にご署名・ご捺印が必要です。 お受け付けできない例 ＊スタンプ印によるお届けはお取り扱いできません。 ＊「おなまえ（自署）」は、必ずお申込人ご本人さまが黒のボールペンでご署名ください。 □ 「みずほダイレクト申込書」の「利用口座」欄にご入力のある場合は、ご入力いただいた口座それぞれの「お届け印」欄にご捺印されていますか？ □ 「投資信託・債券口座」をお持ちのお客さまは、「住所変更届」の「変更前のお届け住所（ご自宅）」欄および「個人番号（マイナンバー）」欄 に入力されていますか？ □ 当座勘定、融資取引（カードローンを除く）をご利用中のお客さまは、運転免許証・印鑑証明書・住民票の写し・住民票記載事項証明書のいずれ かのコピーが必要となりますので、ご同封ください。 ＊お申込受付時点で有効期限内もしくは有効なものに限ります。有効期限の表示がない証明書の場合は、発行後６カ月以内のものに限ります。なお、住民票の写し・住民 票記載事項証明書は本籍地・個人番号（マイナンバー）の記載がないものに限ります。 □ 「ご本人さまを確認できる書類」の写しを同封されましたか？ ＊くわしくは、下記『ご同封いただく「ご本人さまを確認できる書類」とは…』をご参照ください。なお、投資信託・債券口座をお持ちのお客さまは、個人番号の告知と 法定の確認書類による個人番号・ご本人さまの確認が必要となります。 ＊書類のご同封がない場合や限定させていただいた書類と異なるものをご同封いただいた場合などは、いったん申込書をご返却させていただきます。 □ 定形封筒に封入のうえ、「宛名用紙」をしっかりとのりづけされましたか？ ＊定形封筒をご使用いただけない場合、郵便局にて受け付けられず返却されることがありますので、ご注意ください。 ご同封いただく「ご本人さまを確認できる書類」とは… 以下のいずれかの書類の写し ( コピー ) をご同封ください。 なお、 お送りいただきましたご本人さま確認書類は、 原本であっても返却いたしません。 （本人確認書類は、氏名および住所または生年月日の記載があるものに限ります。 住所・生年月日・書類の発行者・有効期限もしくは発行日が記載されているす べてのページのコピーをご同封ください。 お送りいただきました書類は、 プライバシーの保護を十分に考慮し、 一定期間経過後、 当行で廃棄させていただきます。 ） みずほダイレクトを新規お申し込みの場合 「投資信託・債券口座」をお持ちで、住所変更がある場合 ●個人番号カード＊1 ●運転免許証＊2 ●各種健康保険証＊3 ●住民基 ①個人番号カード（必ず両面のコピーをお願いします） 本台帳カード（顔写真つきのもの） ●パスポート (所持人欄の住所の記 ②個人番号確認書類＊1、＊2と顔写真付本人確認書類（A）を1種類 載のあるページも必要です) ●各種年金手帳＊4 ●各種福祉手帳 ●在 ③個人番号確認書類＊1、＊2と顔写真なし本人確認書類（B）を2種類 留カード ●特別永住者証明書 【本人確認書類（A） ：顔写真付本人確認書類】 住所・生年月日・書類の発行者・有効期限もしくは発行日が記載されて ●運転免許証＊2 ●住民基本台帳カード ●パスポート( 所持人欄の住所 いるすべてのページの写し(コピー)をご同封ください。 の記載のあるページも必要です ) ●在留カード ●特別永住者証明書 申込書が当行に到着した時点で有効期限内もしくは現在有効なものに限 ●各種福祉手帳 ります。 【本人確認書類（B） ：顔写真なし本人確認書類】 ＊1 個人番号の記載面は不要です。表面の写し(コピー)のみご同封くだ ●各種健康保険証 ●各種年金手帳 ●各種福祉手帳 ●印鑑証明書＊3 ＊3、 さい。なお、通知カードは本人確認書類として使用できません。 ●住民票の写し ＊4 ●住民票の記載事項証明書＊3、＊4 ＊2 住所など変更されている場合は、裏面の写し(コピー)もご同封く ＊1 個人番号カード以外（通知カード、個人番号の記載のある住民票 ださい。 の写しあるいは住民票の記載事項証明書） ＊3 住所欄にご住所のご記入がない場合は、ご住所をご記入のうえ、 ＊2 住所などを変更されている場合は、裏面の写しをご同封ください。 写し(コピー)をご同封ください。 ＊3 「住所変更届」が当行に到着した時点で発行後6ヵ月以内のものに ＊4 住所欄がない年金手帳等の場合、書類の余白にご住所をご記入の 限ります。 うえ、その写し(コピー)をご同封ください。 ＊4 本籍地・個人番号の記載は不要です。 ●住民票 (本籍地・個人番号（マイナンバー）の記載がないものに限りま す。) ●印鑑証明書 申込書が当行に到着した時点で作成・発行後6ヵ月以内のものに限ります。 お申込書郵送手順① ①下記の「宛名用紙」を切り取ってください。 1647 お申込書郵送手順② ②左の 「宛名用紙」 をしっかりとのりづけした定形封筒に、 「申 込書」「付表」「住所変更届」 「ご本人さまを確認できる書 類の写し （コピー） 」を封入の うえ、ご郵送ください。 ※投資信託・債券口座をお持ちの お客さま／当座勘定、融資取 引（カードローンを除く）を ご利用中のお客さまは、チェ ックリストに記載の書類を必ず ご同封ください。 全面にしっかりと のりづけしてください。 1647 1647 お手持ちの定形封筒を ご用意ください。 ＊ホームページ・申込書等に記載の手数料・年会費は、消費税等を含みます。割引額は消費税等相当分を含みます。
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