日光滑走祭（日光サーキット）参加申込書 ■ ドライバー申込み欄 ※全項目に必ずご記入下さい。 ドリフト初級クラス 参加クラス ・ ２０１７年６月４日（日） ドリフト初中級クラス ・ ドリフト中級クラス ・ ドリフト中上級クラス ※希望参加クラスを選んで○印で囲んでください。 フリガナ 性 別 お名前 男 ・ 女 〒 － 住 所 携帯電話 緊急連絡先 ( 都 道 市 郡 府 県 区 － ) 電話番号： 車両型式 ■ 同乗者申込み欄 生 年 月 日（Ｂｉｒｔｈｄａｙ） Ｓ・Ｈ 年 月 日 メール お名前： 車 種 型 ドリフト上級クラス 参加費１３，０００円（保険、税込） 血 液 型 ± ・ ( － ) ボディ色 ※同乗者は保険料１，０００円（消費税込 保険料１，０００円（消費税込）が別途必要です。参加費と一緒に同封又はお振込みください。 保険料１，０００円（消費税込 電 話 フリガナ お名前 印 住 所 ( － ) 〒 － 誓約書 私は日光滑走祭において定められた諸規定を守り、同意する事を誓います。また、参加するにあたり関連して起こった死亡 、負傷、物損、その他 の事故で、私自身及び、同乗者、見学者の受けた損害に対して決して主催者及び日光滑走祭関係者並びにコース管理者、他の参加者に対して非難し たり、責任を追及したり損害賠償の要求をしない事を誓約致します。万一、私の過失により、施設、機材、車輌等に対して損害を与えた場合は、そ の損害の全てに対して弁償いたします。尚、これらに関することは、事故が主催者及び日光滑走祭関係者、係員、雇用者等の手違い等に起因した場 合であってもかわりはありません。また運転者は、日光滑走祭参加に対して標準能力を持ち、参加車両についてもコース又はスピードに対して適格 であり、安全に走行が可能である事を誓います。 また、重大事故等や自然現象等の不可抗力が原因で日光滑走祭が中止になった場合も、参加費の 返却の請求や損害賠償の請求をしない事を誓います。尚、納入致しました参加費は、いかなる理由があっても返却の請求は致しません。 運転者署名 印 未成年の場合 印 親権者署名 ※ 上記誓約書の内容をご確認の上、記入欄に署名・捺印 署名・捺印をしてください。また、未成年者（満２０歳未満）は親権者の署名・捺印が必要 親権者の署名・捺印が必要です。 署名・捺印 親権者の署名・捺印が必要 ■ 個人情報の保護 ご記入頂いた個人情報は、日光滑走祭の申込み及び誓約書の成立に必要であり、参加申込み者へのご連絡やご通知を主催者より行うために使用いた します。個人情報の第三者への開示は原則行いません。また、日光滑走祭当日の人物及び車輌等の画像コンテンツ（動画や静止画）を、主催者の運 営するウェブサイト（ＰＣ・モバイル）や紙媒体資料に掲載させて頂きます事をあらかじめご了承ください。 ※ 記入漏れがあったり署名・捺印 署名・捺印の無いものは、日光滑走祭への参加を受理できませんのでお気をつけください。 署名・捺印 ガレージビービー 〒３７０－０４１１ 群馬県太田市亀岡町４－１－Ａ１０１ ＵＲＬ►http://nikko.link ＴＥＬ►０９０－５５１５－０２０３ ＦＡＸ►０２７６－５２－４０８５ Ｍａｉｌ►[email protected] 振込先►群馬銀行 尾島支店 普通口座 ０６８３７０７ ミギシマヤスオ ※ ＦＡＸにて参加申込書を送られた方は、走行会当日に参加申込書の原本を必ずご持参 参加申込書の原本を必ずご持参ください。 参加申込書の原本を必ずご持参 開催日時 ： ６月４日（日） ＋２０１７０６０４＋ 受付６：００～ ドライバーズミーティング７：３０～ 走行開始８：００ 走行本数 ： １２分×５本（ルーレット式ドリコン審査あり） 必要事項をご記入の上、ＦＡＸ 参加費用 ： １３，０００円（保険、消費税込） ０２７６－５２－４０８５ まで送信してください。 （現金書留にてお申し込みの場合は、参加申込書に参加費を添えて上記住所に送ってください。 ）
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