いじめ予防出張授業申込書

□　愛知県弁護士会子どもの権利委員会本会　御中　（FAX：052-204-1690）
□　愛知県弁護士会子どもの権利委員会西三河支部　御中　（FAX：0564-54-9600）
いじめ予防出張授業申込書
申込日
平成
年
月
日
申込者
下記のとおり、いじめ予防出張授業を実施したいので、講師の派遣を希望します。
対象
学年
年生クラス数
クラス合計人数
名
※１クラス当たり
１名の講師を派遣
します。
※ご希望のコマ数をお選びください。
（
）１コマ（４５分・５０分）
希望コマ数
希望月平成
及び
実施日時第１
日（
希望
第２
希望
日（
年
月
or （
）２コマ（４５分×２・５０分×２）
※実施希望月の３か月前の月（例：６月に実施を希望される
場合は、３月１日～３月３１日）にお申し込みください。
）
時
分～
時
分（
限目）
）
時
分～
時
分（
限目）
学校名
〒
所在地
ＴＥＬ・ＦＡＸ
ＴＥＬ
ＦＡＸ
担当教諭
お名前
担当科目
メール
アドレス
費用負担の
有無
（
）有り
（
）無し
※有りの場合
※東三河支部管内の学校は、交通費をご負担ください。
具体的な内容
連絡事項
※お申込みが多数の場合、お断りさせていただくことや調整させていただくことがあります。
※限られた予算の中で実施しておりますので、費用を負担していただけると助かります。
【お問合せ先】　愛知県弁護士会子どもの権利委員会
本　会 TEL ： 052-203-1651　FAX ： 052-204-1690
西三河支部 TEL ： 0564-54-9449　FAX ： 0564-54-9600

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