選 択 し て く だ □ 渋沢駅北口 ☑ 秦野駅南口 □ 東海大学前駅 記 入 例 自 転 車 駐 車 施 設 利 用 申 請 書 「利用する 利用する駐輪場 する駐輪場」 駐輪場」、「駅連絡所」 駅連絡所」、「くらし 「くらし安 くらし 承安 認 番 号 全課窓口」 」のいずれかに提出 全課窓口 のいずれかに提出してください 提出してください。 してください。 ◎使用する自転車 一般用・スポーツタイプ・電動自転車・ 幼児２人同乗用自転車・その他 さ い 駐 車 位 置 ○で囲 ○で囲んでください（ んでください（任意） 任意）。 ※重複申請は無効となります。 （あて先） 秦 野 市 副 市 長 平成２ 平成２９年 ３月 ６日 郵便番号 ２ ５ ７ － ８ ５ ０ １（必ず記入のこと） (公財)自転車駐車場整備センター管理部長 利 用 者 住 所 秦野市桜町１ 秦野市桜町１丁目○ 丁目○番○号 フリガナ ハダノ タロウ 氏 名 秦 野 太 郎 申 請 者 フリガナ 氏 名 同 上 次のとおり自転車駐車施設を常時利用したいので申請いたします。 電 話 (自宅) ０４６３（ ０４６３（８２） ８２）５１１１ 受付番号 (自宅以外で必ず連絡の付く ところを記入して下さい。) ０９０－ ０９０－××××－ ××××－１１１１ 生 年 月 日 (年 齢 ) 平成 ９ 年 ４ 月 ３ 日( １８ 歳) 通勤先又は 通 学 先 (住所)東京都千代田区千代田 東京都千代田区千代田○× 東京都千代田区千代田○× 自 転 車 (名称)水無川大学 水無川大学 防犯登録 学年 １年生 番 号 電話 ０３（ ０３（○○○○） ○○○○）×××× 自宅から駅まで の距離（※任意で記入） 利用目的（○印を つ け て く だ さ い 。） 駐 車 期 間 約 1 4 １，５００ 通勤 2 その他（ 通学 ｍ 3 施錠器具 必ずつけて ください。 業務 平成２ １日から 平成２９年 ４ 月 平成３０ ３ 月 ３１ ３１日まで 平成３０年 ３０ ） ００分から 駐車予定 午前６ 午前６時００ ００ 時 間 午後８ ００分まで 午後８時００ ００ (注)申請者は、希望する駐車場を選択し、太線内 太線内を 太線内を記入してください 記入してください。 してください。 上記の申請に基づき、次のとおり決定してよろしいか。 丁 課 長 課長補佐 班 員 起案者 太線内及び 太線内及び欄外上部の 欄外上部の次の項目は 項目は忘れずに必 れずに必ず記入してください 記入してください。 してください。 ・希望する駐輪場を選択 ・「使用する自転車」を選択（任意） 起案 ・ ・ 決裁 ・ ・ 施行 ・ ・ 決 定・利用者と申請者（住所、氏名、フリガナ） 区分 1 承認する 2 承認しない 承認しない ・電話番号、連絡の取れる番号 ・生年月日、年齢 理 ・駐車期間 由 ・駐車予定時間 備 ※障害者手帳をお持ちの方は、減免申請・手帳の写しを添付してくだい。 考 (H28改2)
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