記載マニュアル［PDF/214KB］

指定（更新）申請書類の記載マニュアルについて
Ｈ29.2.13改訂
【指定（更新）申請書の提出期限・提出方法】　平成２９年４月１日以降
・新規申請の場合は、指定予定日の前々月の末日（指定予定日の１か月前）までに、介護保険課あて１部持参下さい。
原則、窓口への持参とし、郵送での受け付けは原則行いません。
・指定申請にあたっては、基本プログラム研修の受講が必須となります。基本プログラム研修の開催は、年１～２回を
予定しております。従いまして、指定申請を予定されている事業所は、早めに意向について市へご相談ください。
・指定は各月の１日付けとなります。
・申請書の様式は市ＨＰへ掲載しておりますのでダウンロードして使用ください。
http://www.city.akaiwa.lg.jp/life-gide/sougoujigyou.html
・指定予定日の変更等について
指定予定日は、原則、申請書の記載日となりますが、工事の遅延、申請書類の不備等の理由により指定
予定日に指定を行うことが困難と認められる場合は、指定予定日の変更を行う場合があります。
記　載　方　法
・本記載マニュアルは各サービス共通となります。申請するサービスによって必要書類が異なりますので、ご確認ください。
・添付書類はA４判に統一してください。（建物の全体図等、縮小が難しいものを除く）
・申請書類は「相当・緩和」同時に申請される場合、それぞれで1部づつ作成願います。
番　号
添付書類
赤磐市介護予防・日常生活支援総合事業指定事
業者指定・更新申請書
（第１号様式）
説　明
・申請者は法人です。法人印（代表者印）は、印鑑登録
された代表者の印を押印してください。
・申請者欄の記載（名称、所在地、法人種別、代表者の職
名、氏名、住所等）は、定款、寄付行為、登記簿謄本、
条例等と一致します。
・事業所の名称、所在地は付表２－１、付表２－１別紙、
運営規程等と一致します。
申請書
・「指定申請をする事業の事業開始予定年月日」欄は、
該当する欄に開始予定年月日を記載してください。
第１号事業者の指定に係る記載事項（付表２－１）・管理者欄の内容は、管理者経歴書と一致します。
・定員数を記入してください。
・従業者欄は従業者の勤務形態一覧表と一致します。
第１号事業者の指定に係る記載事項（付表２－１・実施するサービスが複数単位ある場合、2単位目以降
について記載してください。
別紙）
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申請者の定款、寄附行為等及びその登記簿謄本
又は条例等
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従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
(参考様式１）
・申請する事業を実施する旨の記載のある定款（寄付行為
）等及び登記簿謄本（原本）
・原本が提出できない場合は奥書証明（原本証明）して
下さい。
・記載のない場合、定款変更の議事が記載された役員会
等の議事録を添付してください。
・目的に介護保険法に基づく介護予防・日常生活支援総合
事業第１号通所事業を行うことが読み取れるように記載
してください。
・管理者及び従業者全員について、毎日の勤務時間数（４
週間分）を記載してください。
・単位ごとに作成してください。
・職種の欄には管理者、従業者（生活相談員、看護職員、
介護職員、機能訓練指導員）を記載してください。
・兼務の場合は備考欄にその旨を記載してください。
・サービス提供時間帯と従事職員の勤務時間帯　（他の業
務と兼務する場合は当該職種に専従する時間帯）が分
かるように記載してください。
・事業者の就業時間、休日等が分かる就業規則を
添付してください。なお、従業者が１０名未満のため
作成していない場合は、常勤の勤務時間をどのように
考えているか（１日の勤務時間、休憩、１週あたりの
勤務時間、休日について）を記載したものを添付して
ください。
・氏名を記載した順に資格証、登録証、修了証等の写しを
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管理者経歴書
(参考様式２）
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事業所の平面図
（参考様式３）
・写真
必要箇所は指定を受けるサービスによって異なり
ます。
設備・備品等一覧
添付してください。（社会福祉士、社会福祉主事、看護師、
准看護師、機能訓練指導員（理学療法士、作業療法士、
看護職員、柔道整復師、あん摩マッサージ指圧師、
健康運動指導士又は介護予防運動指導員）等）
・資格証等の裏面に「○月○日（指定予定日）より○○事
業所に○○として勤務する」旨の本人自筆の誓約、
氏名、住所、電話番号を記入、捺印をお願いします。
（資格証等の写しと雇用契約書の写しを添付すること
でも可）
・介護職については、Ａ４用紙に自筆のうえ捺印をお願い
します。
・管理者や従事者が他の事業の管理者等を兼ねる場合
は、全体の概要が分かるようにしてください。
・当該事業の管理者の住所、氏名、電話番号、生年月日、
主な職歴、職務に関する資格等を記載してください。
・指定後の勤務先等、職務内容も記載してください。
兼務する職種がある場合は、兼務関係が分かるように
記載してください。
・平面図（用途・机や備品等の配置、面積等を明示したもの）
記入例を参照し、それぞれのサービスに係るスペースを
明確にしてください。
・建築図面
・食堂及び機能訓練室は、内寸で定員×３㎡以上を確保し
ていること。
・消防設備等は設置場所を平面図に示してください。
・通所型サービスの場合、サービスを実施するに当たっての
空間づくり等の配慮について記載下さい。
・機能訓練室の設備、備品について記載下さい（緩和）
・写真
建物外観
事業所入口
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運営規程
事務室
相談室（個室又は仕切りで仕切られ、相談内容が
漏えいしないよう配慮されていることが
分かる写真、相談室内部の写真）
静養室（個室又は仕切りで仕切られていることが
分かる写真、静養室内部の写真）
食堂・機能訓練室
その他（トイレ・厨房・風呂・脱衣場等）
送迎用の車両・送迎用車両駐車場
消防設備等
・次の内容について具体的に分かりやすく定めてください。
１　事業の目的及び運営の方針
２　従業者の職種、員数及び職務内容
３　営業日及び営業時間
申込みを受付ける日時を記載してください。
また、年間の休日も記載してください。
４　利用定員
単位ごとに記載してください。
サービス提供時間帯も記載してください。
５　サービスの内容及び利用料その他費用の額（自費分）
料金表を添付するなど、具体的に定めてください。
また、単位数表示だけでなく円単位で表示してください。
６　通常の事業実施地域
通常の実施地域内の送迎は、報酬に含まれます。
通常の実施地域以外の場合、送迎に係る費用の支払
いについては運営規程に定めた額を利用者から受ける
ことができます。
７　サービス利用に当たっての留意事項
利用者が機能訓練室等の施設を利用するに当たっての
注意事項等を記載してください。
８　緊急時等における対応方法
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９　非常災害対策
消防計画及び災害に対処するための計画の策定
消防法施行規則第３条に規定する消防計画及び風水
害、地震等の災害に対処するための計画。消防計画の
策定、消防業務の実施は、消防法第８条により防火管
理者を置く事業所はその者が作成すること
避難訓練等の実施計画
１０　事故発生時の対応
１１　その他運営に関する重要事項
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の・次の事項について具体的に分かりやすく記載してください。
１　利用者からの相談、苦情等に対応する常設の窓口、担
概要
当者の設置（担当者名、受付時間）
（参考様式４）
２　円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制、手順
３　その他参考事項
・曜日ごとにサービス提供時間帯の状況を記載してくだ
サービス提供実施単位一覧表
さい。
（参考様式５）
・送迎の時間帯はサービス提供時間帯には含まれません。
・サービス提供単位ごとに、サービス内容が分かるもの
（日課表）を添付してください。
・資産目録
当該申請に係る資産の状況
法人決算時に作成している決算書（貸借対照表、損益計
（決算書（貸借対照表、損益計算書）、資産の目
算書、キャッシュフロー計算書等）、財産目録等
録、損害保険証書の写し、車検証等）
決算期を迎えていない法人は、法人名義の預金通帳の
名義部分と直近の残高部分の写しを提出してください。
・損害賠償発生時に対応が可能であることが分かる書類
損害賠償責任保険証書の写し等
・送迎に使用する車両の車検証の写し又はリース契約書
等の写し
法人代表者等誓約書
・内容をご確認のうえ、誓約できる場合は、事業者の
（参考様式６）
住所・名称・代表者氏名を記入し、法人の代表者印を
押印してください。
役員名簿
・法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役
（参考様式７）
又はこれらに準ずる者と同等の支配力を有するものと
認められる者について、記載してください。
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る・相当サービスのみ
体制等状況一覧表
【関係法令】
・赤磐市介護予防・日常生活支援総合事業における指定第１号事業者の指定に関する要綱
・赤磐市介護予防・日常生活支援総合事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める要綱
※記載マニュアルは随時更新いたしますので、詳細につきましてはお問い合わせください。
問い合わせ
赤磐市下市３４４番地
赤磐市役所保健福祉部介護保険課
℡086-955-1470（直通）

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