開 発 行 為 届 出 書

様式第4(都市再生特別措置法施行規則第 52 条第 1 項第 1 号関係)
開
発 行
為 届 出 書
都市再生特別措置法第108条第1項の規定に基づき、開発行為について、下記により届け出ます。
平成 ○○ 年 ○ 月 ○ 日
(宛先) 富 山 市 長
届出日を記入(工事着手の30日前まで)
届出者 住 所 富山市○○ ○○丁目○○−○
氏 名 ○○株式会社
代表取締役○○ ○○
(1)開発区域に含まれる地域の名称
開
○
㊞
富山市 ○○○ ○丁目○○番○ほか○筆
○,○○○.○○ ㎡
(2)開 発 区 域 の 面 積
発
行
(3)建 築 物 の 用 途
○○専門学校
為
の
概
(4)工 事 の 着 手 予 定 年 月 日
平成 ○○ 年 ○ 月○○日
(5)工 事 の 完 了 予 定 年 月 日
平成 ○○ 年 ○○月 ○○日
要
開発行為の目的用途(誘導施設)を記入
(6)そ の 他 必 要 な 事 項
注1
2
届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
届出者の氏名(法人にあってはその代表者の氏名)の記載を自署で行う場合においては、押印を省略すること
ができる。
氏名を自署した場合は押印を省略できます