申込書

習志野市
市民総合体育大会山岳競技第 22 回スポーツクライミング大会
＜習志野クライミングコンペ 2017＞
申込書
2017 年
月
日申込
私は、下記の誓約及び注意を確認の上、「習志野クライミングコンペ 2017」への参加を申し込
みます。
注意：参加クラス、枠内は全てご記入またはご選択ください。未記入の場合は受理しかねます。
参加クラス
1．キッズクラス低学年の部
2．キッズクラス高学年の部
3．ジュニアチャンピオンカップ
4．ビギナークラス
5．ミドルクラス
6．マスタークラス
フリガナ
年齢
㊞
氏名
生年月日
西暦
〒
年
性別
月
才
日
身長
男・女
cm
血液型
型
-
ご住所
ご自宅 TEL
FAX
携帯 TEL
Emaiｌ
※お申し込み内容の確認為、ご連絡させていただくことがありますので、メールアドレス（お持ちでない場
合は日中ご連絡がつくお電話番号）を必ずご記入ください。
区分
最高グレード
市内（在住
・
在勤
・
在学
・
在クラブ）
・
市外
※注１
オンサイト：５．
レッドポイント：５．
学校名、
所属クラブ、
良くいくジム
自己紹介
※申込締切は 3 月 27 日(月)です
【誓約】
主催者が定めたすべての規則、指示、判定に従います。
競技中におけるあらゆる事故などに関わる処理については、一切を主催者に委ね補償請求は
いたしません。競技会の趣旨を守り、参加申し込みを致します。
18 才以下の方は、保護者の方のご承認をお願いいたします。
2017 年
月
日
保護者氏名
印
※注１：グレードの記載は、アメリカン・デシマルで人工壁におけるリードクライミングを基本と
します(例：５．１０ｄ）
。
なお、レッドポイントグレードが５．１１ａ以上の方はミドルクラスへ申し込んで下さい。
※注 2：申込書は FAX 送信後、大会当日ご持参し、受付にご提示下さい。
※注 3：参加費は当日受付にてお支払下さい。
受付欄（
、
、
、
）

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