整 平成29年度 就学援助申請書 理 認 番 定 号 日 月 １日 認定 1世帯につき1部 提出すれば小中学生ともに適用されます。 ▼太枠内をご記入ください。 平成 年 月 日 申請 所沢市 現 住 所 並木 １－１－１－２０１ （あて先）所沢市教育委員会 ３ヶ所とも同じ氏名です。 就学援助の申請をします。 また、次のことを承認します｡ ・ 教育委員会が世帯状況及び所得額等を閲覧すること ・ 今年度の給食費の受領及び精算に関する一切の 権限を学校長を代理人として委任すること 前年度就学援助 認定 氏 ・ 否認定 名 無申請 続柄 性別 申請者 所沢 花子 妻 所沢 一郎 長男 ４ 所沢 次郎 次男 ５ 所沢 一美 長女 世 帯 ２ 状 ３ 況 ( 全 員 ） ６ 男 女 男 女 男 女 男 女 男 フリガナ トコロザワ タロウ 保護者名 （申請者） 所 沢 太 郎 男・女 生年月日 所 沢 印 大正 昭和 平成 １０ ５ ４７年 月 日 携帯電話など連絡の取りやすい番号をご記入ください日中にご連絡が 電話番号 ０９０ (××××) △△△△ 大正 昭和 平成 ４７年１０月 ５ 日 ○△会社 大正 昭和 平成 ５０ 年 １月２３日 パート勤務 大正 昭和 平成 １4 年 7 月1 8 日 所沢中 ３年２組 大正 昭和 １8 平成 女 大正 昭和 平成 男 大正 とれる連絡先 平成28年 収入 税申告 平成29年度の 勤務先もしくは学校名･学年･（組） 生 年 月 日 有 無 有 無 有 無 有 所沢小 ５年１組 年 ９月１２日 無 有 ○△幼稚園 ２3 年 ８ 月 １日 昭和 年 月 日 平成29年4月 女 平成 からの学年・(組) をご記入ください。 男 大正 ７ 押印（認印）をお願いします。 ) 同上・その他（ 性 別 ・ 所沢 太郎 １ 29年1月1日 現在の住所 昭和 年 月 日 （組がわからない場合は学年のみ） 女 平成 無 有 無 済・未 済・未 済・未 済・未 済・未 済・未 平成28年中の所得について 有 ご記入ください。 無 済・未 学用品費等を下記の口座に振り込むよう依頼します。 支 給 口 口座振替 座 依 頼 書 口 座 名 義 金 融 機 関 名 カタカナ で申請者名を記入 ゆうちょ トコロザワ タロウ 銀行 信金 農協 支 店 名 ０３８ 口 座 番 号 本店 支店 出張所 1 ⇒右ヅメで記入 2 3 4 5 6 7 ※記入のない場合や特別な事情のある場合には、学校から現金支給となることがあります。 当てはまる番号に ○ をつけてください 当てはまる項目があればチェック等してください。 １ 持家（ローン支払い中を含む） □ 所沢市に住民登録がない 住 ２ 親族の家 ３ 賃貸マンション・アパート □ 事情があり学区外の小中学校に通学している 居 ４ 市営住宅 ５ 県営住宅 ６ 借家 □ 生活保護を受けている 形 ７ 社宅 ８ 官舎 ９公団住宅 □ 世帯に障害認定※を受けた人がいる 態 10 その他 （ 家賃(3～9の方はご記入ください) ） 月額 75,000 円 （例）美原中学区から 所沢中学区に通学など ※ [身体３級・知的Ｂ・精神２級] 以上の方。手帳のコピーを添付してください。 □ 最近、世帯状況の変更等があった （例）「母子家庭になった」など お願い 平成28年（1月～12月）の所得が未申告の方は 申告の手続きをしてください。 （未申告の方は認定できません） 学校記入欄 受付年月日 年 月 日 学校名 受付印 教育総務課記入欄 受 付 入 力 ／ ／ 確 認 ／ 審 査 ／ ▼ こ ち ら が 市 外 の 場 合 は 平 成 2 8 年 中 の 所 得 を 証 明 す る 書 類 を 添 付 し て く だ さ い 。
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