記載例 しょう りゆう さ べ つ かいしょうすいしん む かいとうひょう 障 がいを理由とする差別 解消 推進に向けてのアンケート回答票 しょうがい り ゆ う さ べ つ かいしょう すいしん かん ほうりつ へいせい ねん がつ し こ う ともな みなさま じっさい たいけん よ はまだし 「 障 害 を理由とする差別の 解 消 の推 進 に関する法律 」の平 成 28年 4月 施行に伴い、浜田市では じょうれい さくせい いや 条 例 を作 成 することとなりました。皆 様 が実 際 に体 験 された「良かったこと」や「嫌 だったこと」 き しゅうしゅう ないよう かしょう は ま だ し しょう しゃ さ べ つ かいしょうじょうれい についてお聞かせください。 収 集 した内 容 は、仮 称 ）浜田市 障 がい者 差別 解 消 条 例 の作成に む じゅうよう しりょう お お く かたがた きょうりょく ねが 向けての 重 要 な資 料 となりますので、多くの方 々 のご 協 力 をお願 いいたします。 きょうつう こうもく 共 通 の項 目 ばんごう あ （当てはまる 番 号 に○をしてください） こた かた 1 お 答 えいただいた 方 3 せいべつ 性 1 別 ねんれい 年 ほんにん 2 本人 しょう しょう かた かた しえんしゃ 障 がいのある 方 の支援者 だんせい 男性 2 だい い か 1. 10 代 以下 6. 60 代 だい 齢 7. かぞく 障 がいのある 方 のご家族 4 た その他（ ） じょせい 女性 だい 2. 20 代 だい 70 代 3. だい 8. いか ※しょう 障 がいのある方 方 は、以下 もご記 記 入 ください。 がいのあるかた もごきにゅう ください。 だい 30 代 8０代 9. だい 4. 40 代 5. だいいじょう ９０代以上 だい 50 代 ふめい 10. 不明 ばんごう あ （当てはまる 番 号 に○をしてください） しょうがいしゃてちょう しゅるい しんたいしょうがいしゃてちょう 障 害 者 手 帳の種 類 1 身体 障 害 者 手帳 2 りょういくてちょう 療 育 手帳 しかくしょう せいしんしょう 1 視覚 障 がい しょう 2 しゅべつ 7 精 神 障 がい ちょうかく へいこうきのうしょう 聴 覚 ・ 平 行 機能 障 がい おんせい げんご 障 がいの 種 別 きのうしょう 3 音 声 ･言語･そしゃく機能 障 がい したい ふじゆう 4 肢体不自由 ないぶしょう こうじのうきのうしょう ９ 高次 脳 機能 障 がい なんびょう 難 病 た 1１ その他 ちてきしょう ぐたいてき 6 知的 障 がい たいけん はったつしょう ８ 発 達 障 がい 1０ 5 内部 障 がい ていしゅつ せいしんほけんふくしてちょう 3 精 神 保健福祉 手 帳 （具体的： ） か い ぎ しりょう けいはつかつどう つか ＊ご 提 出 いただいた体 験 は、会議 資 料 や啓 発 活 動 に使わせていただくことがあります。 ていしゅつ じょうほう しょう しゃ さ べ つ かいしょう かん とりく いがい もくてき しよう また、ご 提 出 いただいた 情 報 について、 障 がい者差別 解 消 に関する取組み以外の目的で使用す ることはありません。 かいとう うらめん きにゅう かいとう ゆうそうまた か き おく 回答は裏面にご記入 にご記入ください。 ください。 また回答は郵送又は FAX で下記へお送りください。 ゆうそうさき は ま だ し とのまち ば ん ち ち いきふく し か しょう ふくしがかり あて 郵送先：〒697 ：〒697697-8501 浜田市殿町1番地 地域福祉課 障 がい福祉係 がい福祉係 宛 FAX： （0855 FAX： （0855） 0855）2323-4922 は ま だ し しょう しゃ さ べ つ かいしょうじょうれい しょうがい しょう ひょうき よ ◎ ◎浜田市 障 がい者 がい者差別 解 消 条 例 では「 では「 障 害 」と「 障 がい」 がい」どちらの表記 どちらの表記が良いと思 いと思 いますか。 いますか。 しょうがい がい かんじ 1 「 障 害 」の「害」は漢字がいい しょう 2 「 障 がい」の「がい」はひらがながいい 3 どちらでもいい げんざい は ま だ し ほうれいとう かん かんじ がい ＊現在、浜田市では、法令等に関するものはすべて漢字の「害」を使っていますが、パンフ とういつ レットなどでは、ひらがなの「がい」を使うように統一しています。 じっさい たいけん おし あ こうもく ◎実際に体験したことを教 したことを教えてください。 えてください。 （当てはまる項目 てはまる項目に○をしてください） をしてください） よ いや たいけん どちらの体験でしたか ・良かったこと ごろ いつ頃のことですか へいせい ・平成 28 ・嫌 だったこと ねん 年 4 がつごろ 月頃 こま ・困ったこと ふめい ・不明 じ た く しょうてん いんしょくてん びょういん かいしゃ ぎんこう ばめん どのような場面でしたか の り も の えき 自宅・ 商 店 ・飲 食 店 ・ 病 院 ・会社・銀行・乗り物・駅 ・ どうこうかい やくしょ がっこう しょくば ふくし 同好会 ・役所 ・学校 ・職場・インターネット・福祉サービ じぎょうしょ にゅうしょ し せ つ にんげんかんけい い く じ し せ つ せんきょ た ス事業所 ・ 入 所 施設・人間関係・育児施設・選挙・その他 （ ） か ぞ く てんいん い し ゃ か ん ご し どうりょう し せ つ しょくいん きょういん 家族・店員 ・医者や看護師・ 同 僚 ・施設 職 員 ・ 教 員 ・ だれ う 誰から受けましたか ふくし じぎょうしょしょくいん えきいん じょうむいん やくにん ゆうじん 福祉サービス事業所 職 員 ・駅員 や乗務員 ・役人 ・友人 ・ ちじん し ひと た 知人・知らない人・その他（ ） どのようなことでしたか ほんにん む し つ そ ひと はな せつめい 本人を無視して付 して付き添いの人 いの人だけに、 けに、話しかけたり説明 しかけたり説明をした。 をした。 どうしたかったですか・どうしてほしかったですか ほんにん わ せつめい 本人にも分 にも分かるように、 かるように、説明をしてもらいたかった。 をしてもらいたかった。 たいけん いじょうきにゅう ばあい べつ かみ きにゅう けっこう 体験を２つ以上記入する場合は、別の紙に記入するなどしていただいても結構です。 さべつ ひつよう おも き ◎差別をなくすために、 をなくすために、どのようなことが必要 どのようなことが必要かあなたの思 かあなたの思いをお聞 いをお聞かせください かせください。 ください。 ひと しょう ただ りかい いろいろな人 いろいろな人に、 障 がいについて正 がいについて正しく理解 しく理解してもらいたい。 してもらいたい。
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