（表面） 記載要領（世帯用） 添付書類確認表（世帯用） ・「臨時福祉給付金(経済対策分)申請書(請求書)世帯用」の書き方を掲載しています。 個人用の書き方はこの用紙の裏面を参考にしてください。 手順⑤ ・【手順①～⑥】に沿って申請書を作成してください。 手順④で選択した受取方法により必要書類が異なります。 下の表を参考に必要な書類を確認してください。 【申請書「３．受取方法」のAの欄について】 平成28年度臨時福祉給付金の受給口座を印字しています。 ただし、個人情報保護の観点から、「１．申請・受給者」欄に印字されている方の本人名義口座のみを印字しています。 印字がない方は、お手数ですが、受取方法Cを選択し、振込を希望する口座を記入してください。 押印 本人確認 書類の写し 口座確認 書類の写し 申請書に口座の印字 がある方のみ選択で きます。 ○必要 ○必要 ×不要 現金支給を 希望する場合 Bを選択 ○必要 ○必要 ×不要 新しい口座を 希望する場合 Cを選択 ○必要 ○必要 ○必要 申請書 「３.受取方法」 Aを選択 前回と 同じ口座を 希望する場合 ※受給口座について、電話等でのお問い合わせにはお答えできませんのでご了承ください。 手順① 【記入例】 申請書裏面の誓約・同意事項を 確認した上で、押印してください。 手順② 延岡市長 電話番号を記入してください。 29 ノベオカ タロウ 延岡 太郎 延岡 手順③ 20 2 20 3 延岡市東本小路２番地１ 0982 22 17 7082 【代理の方が申請（受給）する場合のみ】 申請書に記載のない方が代理申請(受給)する場合、委任状等が必要です。 委任状 代理人の 本人確認書類の写し ○必要 ○必要 A～C共通 委任状が必要な方は延岡市臨時給付金対策室まで お問い合わせください。 ノベオカ ハナコ 延岡 花子 延岡 ※「１.申請・受給者」に扶養され ている方で支給対象見込みのある方 を記載しています。 15 11 15 ●本人確認書類を添付する場合は、以下の中よりいずれか一つを選んでくだ さい。原本ではなく、写し（コピー）を添付してください。 手順④ ・運転免許証 ・健康保険証 受取方法をA～Cより選択してく ださい。 ・パスポート ・介護保険証 ・個人番号カード(表面のみ) ・在留カード（外国人の方のみ） ㇾ 以上の中で、該当するものがない場合は、「延岡市臨時給付金お問い合わせセ ンター」または「延岡市臨時給付金対策室」までご相談ください。 ・・ ・・ ※住民票、戸籍謄本(抄本)、個人番号通知カード(マイナンバー通知カード)につ いては本人確認書類となりませんのでご注意ください。 ✓ 延岡銀行 延岡支店 ﾉﾍﾞｵｶ ﾀﾛｳ 平成28年度臨時福祉給付金の 振込口座が印字してあります。 ※受取方法Aを選択する場合は、 口座確認の添付書類は不要です。 【受取方法C選択者のみ】 振込を希望する口座を記入してく ださい。 手順⑥ 申請書「３.受取方法」 申請書裏面の誓約・同意事項を 確認した上で、押印してください。 ※口座振込が原則となります。 申請書に記載して 申請書に記載してい いる方全員の押印 る方全員分の添付が 必要です。 が必要です。 備考 延 岡 東本小路 1 1 1 ノベオカ 7 6 5 4 ３２ 1 延岡 タロウ 太郎 ●口座確認書類を添付する場合は、「金融機関名・支店名・口座番号・ 口座名義カナ」が分かる部分の写し(キャッシュカード表面または通帳見 開きのコピー）を添付してください。 ※宮崎銀行の通帳を添付される場合は、通帳の表紙と見開きの写しが必要 です。 （裏面） 記載要領（個人用） 添付書類確認表（個人用） ・「臨時福祉給付金(経済対策分)申請書(請求書)個人用」の書き方を掲載しています。 世帯用の書き方はこの用紙の表面を参考にしてください。 手順⑤ ・【手順①～⑥】に沿って申請書を作成してください。 手順④で選択した受取方法により必要書類が異なります。 下の表を参考に必要な書類を確認してください。 申請書 「３.受取方法」 押印 本人確認 書類の写し 口座確認 書類の写し 申請書に口座の印 字がある方のみ選 択できます。 ○必要 ×不要 ×不要 現金支給を 希望する場合 Bを選択 ○必要 ○必要 ×不要 新しい口座を 希望する場合 Cを選択 ○必要 ○必要 ○必要 【申請書「３．受取方法」のAの欄について】 平成28年度臨時福祉給付金の受給口座を印字しています。 ただし、個人情報保護の観点から、「１．申請・受給者」欄に印字されている方の本人名義口座のみを印字しています。 印字がない方は、お手数ですが、受取方法Cを選択し、振込を希望する口座を記入してください。 Aを選択 前回と 同じ口座を 希望する場合 ※受給口座について、電話等でのお問い合わせにはお答えできませんのでご了承ください。 手順① 扶養者の 平成28年度 非課税証明書 【記入例】 申請書裏面の誓約・同意事項を 確認した上で、押印してください。 △該当者(注) のみ必要 (注)「1.申請・受給 者」本人が市外に居 住している方に扶養 されている場合。 延岡市長 手順② 29 電話番号を記入してください。 タロウ 延岡 太郎 延岡 ノベオカ 20 2 ３ 延岡市東本小路２番地１ 20 0982 22 17 手順⑥ 【代理の方が申請（受給）する場合のみ】 申請書裏面の委任欄に代理人の氏名等を記入し、以下の書類等を添付してださい。 7082 手順③ 【該当者のみ記入】 「１.申請・受給者」が、誰かに扶養され ている場合、その扶養者の氏名等を記 入してください。 扶養者が延岡市居住の場合は（A）、 市外居住の場合は（B）に記入してくだ さい。 ※（B）に該当する場合、その方の非課 税証明書の添付が必要です。 申請書「３.受取方法」 代理人の署名 （記名押印） 代理人の 本人確認書類の写し 申請・受給者の 署名（記名押印） A～C共通 ○必要 ○必要 ○必要 ●本人確認書類を添付する場合は、以下の中よりいずれか一つを選んでくだ さい。原本ではなく、写し（コピー）を添付してください。 ノベオカ アユコ 延岡 鮎子 ４ 45 15 東京都東京区東京1番地1 090 1234 ・運転免許証 ・健康保険証 1234 ✓ 手順④ 延岡銀行 ﾉﾍﾞｵｶ 延岡支店 ・パスポート ・介護保険証 ・個人番号カード(表面のみ) ・在留カード（外国人の方のみ） 以上の中で、該当するものがない場合は、「延岡市臨時給付金お問い合わせセン ター」または「延岡市臨時給付金対策室」までご相談ください。 ・・ ・・ ※住民票、戸籍謄本(抄本)、個人番号通知カード(マイナンバー通知カード)につい ては本人確認書類となりませんのでご注意ください。 ﾀﾛｳ 受取方法をA～Cより選択してくだ さい。 ※口座振込が原則となります。 平成28年度臨時福祉給付金の 振込口座が印字してあります。 延 東本小路 岡 1 7 6 5 4 ３２ 1 1 1 ノベオカ タロウ 延岡 太郎 ●口座確認書類を添付する場合は、「金融機関名・支店名・口座番号・ 口座名義カナ」が分かる部分の写し(キャッシュカード表面または通帳見開 きのコピー）を添付してください。 ※宮崎銀行の通帳を添付される場合は、通帳の表紙と見開きの写しが必要で す。 ※受取方法Aを選択する場合は、 口座確認の添付書類は不要です。 29 ノベオカ ハナコ 延岡 花子 17 延岡市東本小路２番地１ 延岡 15 11 0982 15 延岡 太郎 22 7082 延岡 【受取方法C選択者のみ】 振込を希望する口座を記入してく ださい。 ３ ●平成28年度非課税証明書は、扶養者が平成28年１月１日に住民登録して いた市区町村での発行となります。発行は有料となりますので、事前に扶養 者が非課税かどうか確認を行ってください。（扶養者が課税されている場 合、臨時福祉給付金の支給対象外となります。）
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