港区総合事業事業費算定に係る体制等に関する届出書（PDF：130KB）

港区総合事業　事業費算定に係る体制等に関する届出書
平成　年　月　日
港区長　あて
法人所在地
申請者
法人名称
代表者職・氏名
印
このことについて、以下のとおり届け出ます。
１　事業所基本情報に関すること
事業者番号
１
３
（フリガナ）
事業所名称
（郵便番号　－　）
事業所所在地
サービス種類
通所型サービス
（職・氏名）
担当者
連絡先ＴＥＬ
ＦＡＸ
２　異動情報に関すること
加算、体制名称等
（　変　更　前　）
（　変　更　後　）
適用開始年月日
平成
年
月
日
３　事業費算定に係る体制等状況一覧表に関すること
提供サービスに○を付け、全ての項目について該当する番号に○を付けてください。
事業費算定に係る体制等状況一覧表
提供サービス
Ａ5
Ａ6
施設等の区分
その他該当する体制等
職員の欠員による減算の状況
1. なし
2. 看護職員
若年性認知症利用者受入加算
1. なし
2. あり
生活機能向上グループ活動加算
1. なし
2. あり
運動器機能向上体制
1. なし
2. あり
栄養改善体制
1. なし
2. あり
1. なし
口腔機能向上体制
1. なし
2. あり
2. あり
選択的サービス複数実施加算
1. なし
2. あり
事業所評価加算〔申出〕の有無
1. なし
2. あり
サービス提供体制強化加算
1. なし
2. 加算Ⅰイ
3. 加算Ⅰロ
4. 加算Ⅱ
介護職員処遇改善加算
1. なし
5. 加算Ⅰ
2. 加算Ⅱ
3. 加算Ⅲ
職員の欠員による減算の状況
1. なし
2. 看護職員
若年性認知症利用者受入加算
1. なし
2. あり
生活機能向上グループ活動加算
1. なし
2. あり
運動器機能向上体制
1. なし
2. あり
栄養改善体制
1. なし
2. あり
1. なし
口腔機能向上体制
1. なし
2. あり
2. あり
選択的サービス複数実施加算
1. なし
2. あり
事業所評価加算〔申出〕の有無
1. なし
2. あり
サービス提供体制強化加算
1. なし
2. 加算Ⅰイ
3. 加算Ⅰロ
4. 加算Ⅱ
介護職員処遇改善加算
1. なし
5. 加算Ⅰ
2. 加算Ⅱ
3. 加算Ⅲ
通所型サービ
ス(みなし）
通所型サービ
ス(独自）
（Ｈ27.4.1以
降指定）
割引
3. 介護職員
4. 加算Ⅳ
3. 介護職員
4. 加算Ⅳ

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