様式第4号(第7条関係) 配置予定技術者調書会社名：〇〇建設入

様式第4号(第7条関係)
配置予定技術者調書
会社名：
入
札
名
〇〇建設㈱
第〇〇号〇〇工事
技術者の氏名
上島次郎
法令による免
許
〇〇〇〇
平成〇年□□月△△日取得
交付年月日
平成〇〇年□□月△△日
登録番号
１２３４５６７８９０
監理技術者
資格者証
従事役職
☑ 監理技術者
現場代理
人氏名
上島三郎
兼任状況
☑なし □あり
□ 主任技術者
工事名：
工事場所：
(注) 1 法令による免許については、当該資格を証する書類(写し)を添付すること。又、
監理技術者にあっては、監理技術者資格者証及び監理技術者講習終了証の写しを
添付すること。
2 従事役職については、
「監理技術者」
、「主任技術者」の該当する方にレを記入す
ること。
3
在籍証明又は在籍の確認ができるもの(健康保険証の写し等)をそれぞれ添付す
ること。

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