明治大学国際教育センター主催 「２０１７年度カリフォルニア大学サマーセッションズプログラム」 語学能力証明書提出延長願 国 際 教 育 セ ン タ ー 長 殿 国際教育センター主催「２０１７年度カリフォルニア大学サマーセッションズプログラ ム」への応募について，語学能力証明書を，下記のとおり，提出させていただきたく，応 募期限を過ぎての書類提出の受付をお願いいたします。なお，最終期限までに語学要件を 満たす語学能力証明書の提出が無かった場合，派遣候補としての仮決定が取り消されるこ とについて，了解します。また，当該延長に伴い，希望留学先へのオンライン登録（出願） が遅れること，そのことによる授業科目の履修や宿舎の手配等に制約が生じる可能性があ ることを了解します。 １ 学生情報 (1) 学生番号 (2) 氏名 (3) 所属 学部 学科 年 (4) 希望留学先 カリフォルニア大学 （１校を選択） バークレー校 ／ アーバイン校 ／ ロサンゼルス校 ／ デーヴィス校 ２ 応募時点での語学能力試験での英語スコア取得状況 (1) 現在所持している 英語スコア □あり 取得した試験の種類： 点数 ： 取得日： 年 月 日 □なし (2) 語学能力試験の 受験予定 受験予定の試験の種類： 受験予定日： 年 (3) 語学能力証明書 提出予定日 年 月 日 ※【提出期限】２０１７年２月２８日（火） 【提出先】国際教育事務室 （中野キャンパスは中野３階事務室の国際担当） 日付： 署名： 月 日 年 月 日 ㊞
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