申込書

平成２９年度
浄化槽設置補助制度利用申込みについて
１．申込期間　平成２９年４月３日（月）から先着順（土日､祝日を除く）
なお、予定基数（１０基）受付終了後､キャンセルがあった場合は
随時先着にて受付けます｡
２．申込方法　下記の申込書に必要事項を記入の上、市環境室廃棄物対策課庶務係
（工栄町１４番地の３　☎３８３－４２１７）に直接提出してください。
※（設置業者による代理提出も可能）
【事務手続きの流れ】
①申込書の提出（利用者→市）　②補助金交付申請書等関係書類（利用者→市）
③補助金交付決定通知（市→利用者）※この時点で工事の着工が可能になります。
④実績報告書等関係書類（利用者→市）　⑤補助金交付額確定通知書（市→利用者）
⑥請求書（利用者→市）　⑦支払い（市→利用者）　⑧現地確認（道・市→利用者）
札幌
至角山
国道２７５号線
新石狩大橋
モービルガソリン
スタンド
出光ガソリンスタンド
５
丁
目
通
江別市環境室
至元野幌
美原
篠津
至中島
八幡
道道江別インター線
至大麻
４番通
３番通
２番通
至札幌
国道１２号線
至江別太
豊幌
パン屋さん
至上江別　東野幌　西野幌
（きりとり線）
受付年月日
＜申　込　書＞
申込者氏名（設置者）
印
電話番号
（
）
－
設置場所江別市
住所
１．
住宅新築
居住（予定）人数
人
２．
汲み取りからの切り替え
住宅の延べ床面積
㎡
３．
単独処理浄化槽からの切り替え
浄化槽の大きさ
人槽
着工予定日
月頃
建築業者
（℡　－）
浄化槽施工業者
（℡　－）
区分
※　該当する番号に○印を付けてください。
資金貸付
※　道央農協の
組合員のみ
利用する　・　利用しない

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