別紙 とちぎリハビリテーションセンター 相談支援部 相談支援課 菊地 あて ＦＡＸ：０２８－６２３－７２５５ 申込期日 ２月３日（金） 平成 2８年度 栃木県相談支援従事者専門コース別研修 『ファシリテーションスキルを学ぼう』 受講申込書 ※この受講申込書は、各自（１名につき１枚）ご記入ください。 平成 29 年 ○事業所及び機関 事業所及び機関名 郵便番号 住所 月 日 電話番号 ○受講希望者 受講者氏名 性別 男 ・ 女 車椅子使用状況 特別な配慮事項 ※１ ※２ その他 同行者 有 ・ 無 ※１ 車椅子等を使用している場合は“有”、または電動車椅子の場合は“電動”と記入し、同行者の有無についてご 記入ください。使用していない場合、記載は不要です。 ※２ 必要がない場合、記載は不要です。 ○研修の受講動機 日頃悩んでいることや、研修で得たファシリテーション技術をどんな場でどのように活用したいか等、ご記入ください。
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