解約・変更・再発⾏依頼書 ご記⼊⽇ ⻄暦 年 ⽉ ⽇ SIMカードに記載のアルファベットを含む番号を左詰めでご記⼊ください。 SIM番号 ご契約者様をご記⼊ください フリガナ □ 同意 ご契約者様 重要事項につい ー ご連絡先 ー て同意の上で申 し込みます。 ⽣年⽉⽇ ⻄暦 年 ⽉ ⽇ ご依頼内容にチェックを⼊れてください □解約 解約理由を以下からお選びください。 □料⾦に不満のため □サービスに不満のため □通信速度が満⾜できないため ご依頼内容 □他社のほうが魅⼒があるため □使わなくなったため □端末故障のため □SIMカード変更（ □ナノ SIMへ変更 □マイクロ SIMへ変更 ） □再発⾏ 重要事項 1.解約及びSIMカード変更時はご利⽤いただいたSIMカードをご返却いただく必要があり ます。 本サービスは、最低契約期間がございます。最低契約期間は当社SIM出荷⽇を起算⽉とし、 以降、6ヶ⽉間となります。 2.最低契約期間内（6ヶ⽉以内）にご解約された場合、解約⼿数料とは別に違約⾦が発⽣ します。違約⾦は、最低契約期間（6ヶ⽉）までの 残り⽉ x ⽉額利⽤料 となり、解約時 に⼀括でご請求させていただきます。 3.SIMカードが毎⽉20⽇までに到着した場合、当⽉の解約となりますのでご注意ください。 4.SIMカードが毎⽉21⽇以降に到着した場合、翌⽉の解約となりますのでご注意ください。 5.最低契約期間内でのご解約、SIMカード変更、再発⾏には、3,394円(税抜）が必要とな ります。 ここにご返却するSIMカー ドを貼り付けてください。 SIMカード貼付
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