校正依頼書 - 日本建築総合試験所

校
正
依
頼
書
依頼番号
-
付 平成
年
月
日
報
告 平成
年
月
日
フリガナ
社
会社名
依
頼
太線の中だけご記入下さい
日本建築総合試験所 殿
一般財団法人
-
受
印
フリガナ
住
(〒
所
)
者
所 属 名
(部課名)
氏
所属先住所
(〒
担当者
)
TEL
(
校 正 品 目
(仕様等)
名
-
FAX
(
)
-
-
)
-
【JCSS 校正】
□ 力試験機
□ マイクロメータ
□ 電子天秤
□ ダイヤルゲージ
【一般校正】
□ 温度計
□ (
E-mail
(
)
□ ノギス
)
□ (
)
校 正 項 目
(校正方法)
校正品目数
(商品名等)
校正品目持込日
平成
年
月
日
校正品目引取日
校正希望日
平成
年
月
日
~
証明書の受領
来所
平成
平成
年
年
月
月
日
日
郵送
その他必要事項
・銀行振込みの場合は振込予定日をご記入下さい。
振込予定日;平成
年
月
日
註)振込予定日は請求書受領日の翌月末までをご記入下さい。
(一財)日本建築総合試験所記入欄
*業務課記入欄
課
長
主
査
担
当
校正実施予定日
年
月
*計測器校正室記入欄
技管記入(指名)
校 正 担 当
日
証明書発行予定日
技 術
管理者
主 任
校正員
年
月
日
打合担当
(主任)
証明書発行日
受付手続きが完了しましたの
で、校正依頼書控(コピー)を
提出いたします。
校正料金
請 求 額
現金 : 振込 :(
入 金 額
前受 : 売上 : 未収
)
郵送
手渡:(
)
依頼番号:
温 度 計 の 校 正 条 件 等 仕 様 書
年
太線の中の項目の内容は必ずご記入下さい
校 正 内 容
当所手順書「CP-Z04」による校正【器差】
・校正範囲:10℃ ~ 30℃
・校 正 点:15℃,20℃,25℃
月
日
校正終了確認
□
製 造 者 名
(型 式)
製 造 番 号
(管 理 番 号)
□ ガラス製棒温度計(アルコール) □ ガラス製棒温度計(水銀)
種
類
□ 抵抗温度計
□ その他
目 盛 範 囲
(温 度 範 囲)
℃
目盛又は目量
℃
備
~
℃
考
校正室記入欄
校正結果報告
その他
□
□
異常の報告
(注)上記記載事項と温度計の仕様等が異なるときは、校正をお断りする場合があります。
□