MAKOTO HASEBE SPORTS CLUB 事務局行 FAX 054-634-3654 西暦 年 月 日 入会申込書 スポーツクラブの規約に同意の上、入会致します。※空欄にご記入をお願い致します。 ※レッスン開始日の前日までにスポーツ保険に加入する必要がございますので、FAXをお持ちの方は事前に上記FAX番号に送信下さい。 ※FAXをお持ちでない方は、コンビニ等でFAXして頂きます様、ご協力宜しくお願い致します。 フリガナ 年 齢 生徒氏名 生年月日 性 別 男・女 ※2017年度の新学年をご記入ください。 西暦 年 月 日 年中 ・ 年長 学校名 園 名 小学 年 中学 年 所属チーム （ある方のみ） アレルギー・持病 住 所 才 有 無 アレルギー名・疾患名 〒 保護者連絡先 本人との関係 フリガナ 保護者氏名 印 T E L 携帯ＴＥＬ 本人との続柄（ ） 緊急連絡先 （父・母） 携帯アドレス ＠ PCアドレス ＠ サッカースクール活動時間（藤枝校） 場所：藤枝総合運動公園 【毎週火曜日】Global Standard class 年中•年長児【定員30人】 希望するスクールに○を記入して下さい。 【毎週水曜日】Global Standard class & Global Advanced class 15:30∼16:30 Global Standard class 年中•年長児【定員30人】 15:30∼16:30 小学1年∼小学2年【定員30人】 （勉強会） 16:40∼17:50 小学1年∼小学2年【定員30人】 （勉強会） 16:40∼17:50 （勉強会:16:00∼16:30） 小学3年∼小学4年【定員40人】 （勉強会） 18:00∼19:10 （勉強会） 中学生【定員20人】 （勉強会:16:00∼16:30） （勉強会:17:20∼17:50） 小学5年∼小学6年【定員40人】 （勉強会） 19:20∼20:30 （勉強会:18:40∼19:10） バス送迎【藤枝駅周辺∼総合運動公園】（有料） 希望する・希望しない ※応募状況によりルート及び運行の有無につきましては変更がある場合がございます。 入会日 西暦 年 月 日 19:20∼20:30 （勉強会:18:40∼19:10） Global Advanced class 16:40∼17:50 小学3年【定員20人】 （勉強会） （勉強会:16:00∼16:30） 18:00∼19:10 小学4年【定員20人】 （勉強会） （勉強会:17:20∼17:50） 18:00∼19:10 小学5年【定員20人】 （勉強会） （勉強会:17:20∼17:50） 19:20∼20:30 小学6年【定員20人】 （勉強会） （勉強会:18:40∼19:10） ※応募状況により定員を追加する場合がございます。 ※Global Advanced classにつきましては、3月20日 （祝・月） にセレクションを実施いたします。 ご希望の方は、3月17日 （金） までにクラブホームページ、無料体験会受付ページより、 お申込ください。 ※当スクールは、MAKOTO HASEBE SPORTS CLUBが主催・運営するものであります。 ※当スクールのレッスン風景を撮影した写真および映像をMAKOTO HASEBE SPORTS CLUBのプロモーション等に使用させて頂 く場合がございますので、予めご了承ください。（その他取材等を含む） ※ご記入頂いた個人の情報につきましては、当スクールにおける運営上の使用、およびそれに付随するMAKOTO HASEBE SPORTS CLUBからのサービスの提供およびご案内のみに使用させて頂きます。 MAKOTO HASEBE SPORTS CLUBスタッフ記入欄 引き落とし書類 会員NO. 保険加入 入力 備考
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