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年間パスポート購入申込書（大人・小人・シルバー）
南・中央・西・北入口
ＮＯ
平成　年　月　日
発行申請日
フリガナ
性　別
男　女
氏　名
生年月日
大正・昭和・平成
住　所
〒
年　月　日
年　齢
歳
緊急連絡先
電話番号
有効期限
平成
年齢確認
免許証　・　保険証　・　旧パス　・　生年月日　・　その他（　）
備　考
新規　・　継続
年　月　日
から
平成
年　月　日
まで
（平成　年　月　日まで）
※太枠内のみご記入ください。
注）
1.　有効期限は、パスポート表面に記載いたします。（発効日より1年間です）
2.　年間パスポートをご利用できる公園は、当公園に限ります。
3.　いかなる事がありましても払い戻し及び譲渡はできません。
4.　紛失した場合は管理センターにお問い合わせください。
5.　小人券の有効期限は、中学卒業までとなります。
6.　シルバー年間パスの発売は６５歳以上の方に限ります。
7.　シルバーパス購入の際には、年齢を確認させていただきますので、保険証、免許証等の
身分証明書をご提示ください。
《年間パスポートにお申込みいただいたお客さまへのお知らせ》
「年間パスポート購入申込書」の利用目的は次の通りです。
お客さまから頂いた個人情報は重要なものとして認識し、その取扱いについては、森林公園
管理センターの個人情報保護方針に則り細心の注意を払い厳重に管理いたします。
利用目的
この個人情報は、公園券売所において年間パスポート券購入申込書による年間パスポート券
の発行、利用統計及び何らかの理由でお客さまに連絡を取る必要が生じたときに利用します。
当センターが管理する個人情報は、あらかじめお客さまの同意がある場合や法令に基づき
要請された場合を除き、第三者に提供またはその他の用途には使用いたしません。
利用者本人からのご本人に関する個人情報の問い合わせ、変更、削除については以下まで
ご連絡いただければ、速やかに対処いたします。
問合せ先
森林公園管理センター
個人情報取扱責任者　総務リーダー
TEL：０４９３-５７-２１１１　受付時間　９：３０から１７：００まで

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