写真 - 福岡県自動車整備振興会

受験するものに○をつけて下さい
①学科試験を受ける人͐学科（筆記）試験のみ○
②学科合格後、実技を受ける人͐両方に○
③実技のみ受ける人͐実技試験に○
※実技試験は受付時に○をしていないと
学科合格後に実技を希望しても受験出来ません
○○○○自動車㈱
○○営業所
印
鑑
○○　○○　シンコウ　タロウ
振興　太郎
印
鑑
○○
○○○○○
○○
○○
○○
○○　○○
※領収書の宛名を記入
（会社名でも可）
写
真
○○
振興　太郎
※印鑑を忘れた場合は
フルネームを『印鑑』の所に記入して下さい
○○○　○○○　○○○○
○○　○○　○○
○○○　○○○○
福岡県福岡市○区○丁目○番○号
※ハガキを送る住所　○○○　○○○　○○○○
現住所と同じ
○○○　○○○○
○○　○○
九州三か
福岡県福岡市○区○丁目○㸫○○
○○
※今現在所属している店舗（連絡が取れる所）
自動車ｶﾞｿﾘﾝｴﾝｼﾞﾝ
※実務経験を短縮される方のみ記入して下さい
三
自動車ｴﾝｼﾞﾝ・ｼｬｼ整備
○○○○自動車㈱○○営業所
○
○○
○○　○○　○○ ○○
※店舗の営業所名まで記入して下さい
※三級の合格日以降の実務経験を記入して下さい
※記入した内容の就業証明書の添付が
必要になります
※１０月の試験は福岡会場のみです
ただし、合格証書の交付は筑豊を含めて
どの地区でも受け取ることが可能です

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