Auskunftsbogen öffentlich-rechtliches Dienst

Absender
Bearbeiter
Telefon (Durchwahl)
┌
┐
└
┘
Versorgungsausgleichssache _____________________ gegen _____________________
Auskunft über Anrechte aus einer Versorgung aus einem öffentlich-rechtlichen Dienstoder Amtsverhältnis für
Name
Vorname
Geburtsdatum
Personalnummer
Aktenzeichen des Gerichts _____________________
Anfrage vom _______________
1. Bezeichnung und Anschrift des Versorgungsträgers
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
2. Anrechte aus einer Versorgung aus einem öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Amtsverhältnis
V 50 – Auskunftsbogen öffentlich-rechtliches Dienst- oder Amtsverhältnis (2.12) – Seite 1/2
Die genannte Person hat Anrechte in der Ehezeit erworben:
Nein.
Ja.
3. Berechneter Ehezeitanteil
Wert
Bezugsgröße
4. Vorschlag für den Ausgleichswert
Wert
Bezugsgröße
5. Korrespondierender Kapitalwert: ___________________ €
(nur erforderlich, falls der Ausgleichswert nicht als Kapitalwert angegeben ist)
6. Teilung
Die interne Teilung soll durchgeführt werden.
Die externe Teilung soll gemäß § 16 VersAusglG durchgeführt werden.
Es handelt sich um ein Anrecht mit
Westdynamik.
Ostdynamik.
V 50 – Auskunftsbogen öffentlich-rechtliches Dienst- oder Amtsverhältnis (2.12) – Seite 2/2
Eine Erläuterung und Berechnung zu den oben aufgeführten Einzelwerten ist als Anlage
beigefügt. Weitere Anrechte − auch geringfügige − sind nicht vorhanden.
______________________________
_________________________________________
Ort, Datum
Unterschrift

Download Report