Absender Bearbeiter Telefon (Durchwahl) ┌ ┐ └ ┘ Versorgungsausgleichssache _____________________ gegen _____________________ Auskunft über Anrechte aus einer Versorgung aus einem öffentlich-rechtlichen Dienstoder Amtsverhältnis für Name Vorname Geburtsdatum Personalnummer Aktenzeichen des Gerichts _____________________ Anfrage vom _______________ 1. Bezeichnung und Anschrift des Versorgungsträgers __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 2. Anrechte aus einer Versorgung aus einem öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Amtsverhältnis V 50 – Auskunftsbogen öffentlich-rechtliches Dienst- oder Amtsverhältnis (2.12) – Seite 1/2 Die genannte Person hat Anrechte in der Ehezeit erworben: Nein. Ja. 3. Berechneter Ehezeitanteil Wert Bezugsgröße 4. Vorschlag für den Ausgleichswert Wert Bezugsgröße 5. Korrespondierender Kapitalwert: ___________________ € (nur erforderlich, falls der Ausgleichswert nicht als Kapitalwert angegeben ist) 6. Teilung Die interne Teilung soll durchgeführt werden. Die externe Teilung soll gemäß § 16 VersAusglG durchgeführt werden. Es handelt sich um ein Anrecht mit Westdynamik. Ostdynamik. V 50 – Auskunftsbogen öffentlich-rechtliches Dienst- oder Amtsverhältnis (2.12) – Seite 2/2 Eine Erläuterung und Berechnung zu den oben aufgeführten Einzelwerten ist als Anlage beigefügt. Weitere Anrechte − auch geringfügige − sind nicht vorhanden. ______________________________ _________________________________________ Ort, Datum Unterschrift
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