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Christian Böhm • Dental-Labor
Christian Böhm
Haager Straße 6· 81671 München
Telefon (0 89) 4{) 42 22
Telefax (0 89) 49 00 22 09
Modellguß . Teleskop- und FräSlechnik
Keramik· Allgemeine Prothetik 'Implantat-Teennik
DENTAL-LABOR
Individuelle System Prothetik
Praxisstempel:
Patientenname:
Alter:
40
50
Konstitutionstyp:
Typ
\l 0 D
Grundzahnfarbe:
60
.
80
70
verschiedene Zahnfarben gewünscht
Individuelle Frontzahnaufsteliung OK:
normal
..
ausgeprägt
..
Individuelle Frontzahnaufsteliung UK:
normal
.
ausgeprägt
..
Balancierte Okklusion:
Eckzahngeführte Okklusion:
..
Patientenfoto: ..........
Digitalaufnahme: ..........
Nasenbreite (Alameter):
cm
W
~
crm
spitze ......
normale ......
breite ......
Hauttyp:
Frühling ......
Sommer ......
Herbst ......
Phonetische Anprobe:
Missisippi, Thurn
+ Taxis, 36, 6666,
Nasenbasisform :
.
tmJ
"
Alte Prothese:
17
Winter ......
zählen 70-80
" l S , C 13 12 11
21 22 23 :M 2ei
20
21
2ll
Statische Belastung (Kugelstopfer):
Mobilität seitlich:
gering ......
Mittel ......
Schlotterkamm:
ja ......
nein ......
Bevorzugte Kauseite:
rechts
links ......
Hoch ......
Änderungswünsche gegenüber der alten Prothese:
1.)
2.)
3.)
.
.
.

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