HEIN-HECKROTH-GESELLSCHAFT GIESSEN e.V.

Ja, ich will Mitglied in der Hein-Heckroth-Gesellschaft Gießen e.V. werden
und dadurch mit dazu beitragen, dass der Hein-Heckroth-Bühnenbildpreis
auch weiterhin verliehen werden kann.
Ich bin bereit, einen Beitrag von jährlich
___________________________________€ (Mindestbeitrag € 25,--)
zu zahlen.
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Name, Vorname
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Straße
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PLZ, Wohnort
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Ort, Datum
Unterschrift
HEIN-HECKROTH-GESELLSCHAFT GIESSEN e.V.
Postanschrift: Dietgard Wosimsky, Vorsitzende, Am Alten Friedhof 18, 35394 Giessen
T 0641-46435 F 0641-9433991 [email protected] www.hein-heckroth-ges.de
Sparkasse Giessen IBAN DE51 5135 0025 0205 017 053 BIC: SKGIDE5F
Volksbank Mittelhessen DE83 5139 0000 0007 3666 04 BIC:VBMHDE5F
Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften
Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns zu
entrichtenden Mitgliedsbeiträge bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres
Kontos mit der
IBAN______________________________________________________
BIC_____________________________________________________
bei______________________________________________________
durch Lastschrift einzuziehen.
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Datum
Unterschrift

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