fragebogen für familien - nestwärme eV Deutschland

FRAGEBOGEN FÜR FAMILIEN
Name:
Vorname:
Straße:
Postleitzahl:
Ort/Stadtteil:
Telefonnummer:
Mobilnummer:
Faxnummer:
E-Mail:
Geburtsdatum:
Familienstand:
Beruf:
Wie und wann sind Sie
auf nestwärme
aufmerksam geworden?
Ich bin alleinerziehend
Name des Kindes:
Geburtsdatum des Kindes:
Haben Sie noch weitere
Kinder? Wenn ja, nennen
sie uns bitte den Namen
und die Geburtsdaten:
ANGABEN ZU IHRER SITUATION
Bitte schildern Sie die
Krankheit bzw. die Behinderung Ihres Kindes:
Gibt es eine Diagnose?
Hat Ihr Kind einen
Pflegegrad? Wenn ja,
welchen?
Pflegegrad 1
Pflegegrad 2
Pflegegrad 3
Pflegegrad 4
Pflegegrad 5
Haben Sie Anspruch auf
niedrigschwellige Betreuungsleistungen nach SGB
XI, 45a?
(Entlastungsbetrag 125€)
Wenn ja, nutzen Sie
diese Entlastungsmöglichkeit und durch
wen?
ja
nein
Wie sieht der tägliche Betreuungs- und Pflegeumfang Ihres Kindes aus?
Was für Auswirkungen hat
das auf Ihren Alltag?
Bitte vermerken Sie, welche Formen der Unterstützung des nestwärme
e.V. Deutschland Sie sich
aktuell wünschen:
1. Allgemeine Beratung / Fachberatung
(bundesweit über unsere Hotline)
2. ehrenamtliche Unterstützung durch einen:
FamilienPaten* – langfristig, nachhaltig in einem unserer 10 nestwärme-Nester in Deutschland.
TalentSchenker - unterstützt durch seine Talente Sie als Familie punktuell, z.B. bei Gartenarbeiten, handwerklichen Tätigkeiten, Musikunterricht o.ä. (bundesweit)
KompetenzSchenker - unterstützt Sie als Familie
punktuell durch seine Kompetenz, z.B. bei Steuerfragen oder juristischen Themen (bundesweit)
3. Ambulante Kinderkrankenpflege
(aktuell nur für Rheinland-Pfalz und das Saarland)
4. Ambulante Brückenpflege
(vor Ort in Trier bundesweit nutzbar)
5. Ambulanter Kinderhospizdienst
(aktuell nur für Rheinland-Pfalz und das Saarland)
INFORMATIONEN
Ich bin an weiteren Informationen über nestwärme e. V. Deutschland
interessiert.:
ja
nein
* Die Unterstützung in Form einer FamilienPatenschaft bedingt einen finanziellen Beitrag für Familien in Höhe von 10€ pro Monat
oder kann über den Entlastungsbetrag gemäß § SBGXI, 45a abgerechnet werden (gilt momentan nur für den Raum Trier). Mehr
Informationen finden Sie auf unserer Homepage www.nestwaerme.de

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