Senioren Residenz Goldene Borken Borki Małe ul. Oleska 1c 46-300 Olesno Polen – Polska Ärztlicher Fragebogen anlässlich der Aufnahme in die Senioren Residenz Vor- und Nachname ………………………………………………………………………….. Geburtsdatum ………………………………. Geburtsname…….……………………. Benötigt der/die Patient/in Hilfe beim: Gehen…………………………………... Aufstehen aus dem Bett………………. Sich waschen…………………………. An- und Auskleidern…………………. Stuhlinkontinenz……………………… Essen………………………………….. Treppen steigen………………………... Zu Bett gehen………………………….. Kämen/Rasieren………………………. Toilettengang…………………………... Harninkontinenz……………………….. Trinken………………………………….. Ist der /die Patient/in Zeitlich orientiert…………………….... Örtlich orientiert………………………... Persönlich orientiert………………….. Situativ orientiert………………………. Nächtliche Unruhe…………………… Weglauftendenz……………………...... Psychische Erkrankungen……………………………………………………………........... Seelische Verfassung………………………………………………………………………… Eigen- oder Fremdgefährdung………………………………………………………………. Suchtkrankheiten……………………………………………………………………………… Ist der/die Patientin bettlägerig………………………………………………………………. Körperliche Behinderungen………………………………………………………………….. Schwerhörigkeit………………………….. Blindheit………………………………... Diagnosen: ……………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………….. ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ 2 Medikamente und Dosis: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………... Ist der/die Patient/in von ansteckenden Krankheiten frei: ……………………………….. MRSA ……………………………… Hepatitis A B C …………………………….. Andere ansteckende Krankheiten: ………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. Bestehen Allergien: …………………, welche ……………………………………………... ………………………………………………………………………………………………….. Empfohlene Unterbringung: Wohnbereich…………………………… Pflegebereich…………………………... Gerontopsychiatrische Wohnbereich…………………….. Zurzeit Pflegegrad: ………….. Ist Pflegegrad beantragt …………… welcher Pflegegrad………………….. wenn ja, wann………………………………. Hinweise und Bemerkungen des Arztes: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………..... ………………………………….. ( Ort und Datum) stempel und Unterschrift des Arztes
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