Antrag auf Zahlung einer einmaligen Zuwendung nach ZfA

Name, Vorname
Personal-Nr.
,
Auslandsschule und Land
Vertragsbeginn (Datum)
,
Antrag auf Zahlung einer einmaligen Zuwendung nach ZfA-Richtlinie Ziffer 3.ff für
Übersiedlung am:
Rückübersiedlung am:
nach:
Dienstortwechsel von:
nach:
Heimaturlaubsreise von:
nach:
Ich beantrage die Zuwendung für folgende Personen:
(Nur bei Heimaturlaub: Reisedaten und benutztes Verkehrsmittel)
(Mit-)Reisende Person(en)
Ich/Wir sind gereist
vom - bis
PKW
Flug
Bahn
Fähre
(Ticketkosten)
(Ticketkosten)
(Ticketkosten)
BPLK/LPLK
Ehegatte
Kind/er
(Name) Vorname
Geb.-datum
Rechnungen sowie Flug- bzw. Bahn- und Fährtickets für evtl. Rückfragen bitte noch 6 Monate aufbewahren.
Erklärung:
Mein Ehegatte hat selbst Anspruch auf Zahlung von Leistungen, die für den gleichen
Zweck erbracht werden
ja
nein
Ich versichere, dass ich Änderungen, die nach Antragstellung ggf. noch eintreten (z. B. Wegfall einer
berücksichtigungsfähigen Person) unverzüglich anzeigen werde. Ich habe/werde von keiner anderen
Seite einen Zuschuss zur Deckung der Kosten für den beantragten Umzug/die beantragte Reise erhalten. Die Angaben wurden von mir richtig und vollständig gemacht. Mir ist bekannt, dass unrichtige
Angaben zum Widerruf des Vermittlungsbescheides führen können; zuviel oder zu Unrecht gezahlte
Zuwendungen sind – ggf. auch nach Vertragsende – zurückzuzahlen.
Ort, Datum, Unterschrift

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