Datum: Antrag PrimaTicket Der Antrag ist vollständig und in Druckbuchstaben auszufüllen. Unvollständige Anträge werden an den Kunden zurückgesendet. Schule Klasse Name, Vorname Geb.-Datum Telefon E-Mail Straße, Hausnr. PLZ, Wohnort m/w Erklärung des Antragstellers: Ich versichere, dass die Angaben vollständig sind und den Tatsachen entsprechen. Mir ist bekannt, dass alle Veränderungen die für die Übernahme von Bedeutung sein könnten (z.B. Wohnungs-/Schulwechsel) umgehend dem Schulverwaltungsamt mitzuteilen sind und das die Schülerjahreskarte (Kundenkarte) zurückzugeben ist, bzw. die der Stadt Wermelskirchen aus der Nichtrückgabe entstandenen Kosten zu erstatten sind, wenn die Gewährung durch unvollständige oder unrichtige Angaben herbeigeführt oder aufrechterhalten worden ist. Datum, Ort, Unterschrift des Antragstellers Wird vom Schulträger ausgefüllt Dem Antrag wird entsprochen Die Entfernung liegt über 2 km Aufgrund amtsärztlicher Untersuchung Aufgrund ungeeigneten Schulwegs Gemessene Entfernung ____ ________________________ Schulstempel, Datum,Unterschrift Stempel d. Schulträgers, Datum, Unterschrift Dem Antrag wird nicht entsprochen Die Entfernung liegt unter 2 km Aufgrund amtsärztlicher Untersuchung Nicht nächstgelegene Schule Gemessene Entfernung ____ ________________________
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