-1– An die Geschäftsstelle der Härtefallkommission beim Niedersächsischen Ministerium für Inneres und Sport Postfach 221 30002 Hannover Eingabe an die Härtefallkommission Absender (sofern die Eingabe nicht von der betroffenen Ausländerin/ dem betroffenen Ausländer selbst eingereicht wird) : .................................................................................................................................................... Name, Vorname .................................................................................................................................................... Anschrift ............................................. ................................................................................................ Telefonnummer eMailadresse Angaben zu der betroffenen Ausländerin/ dem betroffenen Ausländer: ...................................................................................... ....................................................... Name, Vorname der/des Betroffenen Geburtsdatum .................................................................................................................................................... Wohnanschrift ............................................. ................................................................................................ Telefonnummer eMailadresse .................................................................................................................................................... Staatsangehörigkeit .................................................................................................................................................... zuständige Ausländerbehörde Einreise in Deutschland: …………………………… ggf. weitere betroffene Personen (im Haushalt lebende Ehegatten und minderjährige Kinder der Ausländerin/ des Ausländers): ...................................................................................... ....................................................... Name, Vorname der Ehefrau/des Ehemannes Geburtsdatum ...................................................................................... ....................................................... Kind Geburtsdatum ...................................................................................... ....................................................... Kind Geburtsdatum ...................................................................................... ....................................................... Kind Geburtsdatum (Bitte für weitere Kinder ggf. Zusatzblatt verwenden) -2– Angaben zu dringenden humanitären oder persönlichen Gründen, die eine weitere Anwesenheit im Bundesgebiet rechtfertigen (§ 4 Abs. 2 Nr.1 NHärteKVO) (ggf. Fortsetzung auf gesondertem Blatt) Angaben zur Sicherung des Lebensunterhalts (§ 4 Abs. 2 Nr. 2 NHärteKVO) (ggf. Fortsetzung auf gesondertem Blatt) .............................................................................................................................................. Datum, Unterschrift
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