Eidesstattliche Versicherung
Hiermit versichere ich,
(Name)…………………………………………………………………………………………
(Adresse)………………………………………………………………………………………
nach erfolgter Belehrung und in Kenntnis der Strafbarkeit einer falschen
Versicherung an Eides statt, dass ich in der Vergangenheit in der Praxis von
Frau Dr. Eva Wadkien
Marktplatz 13, 56751 Polch
in Behandlung war.
...................................................................................................................
(Ort, Datum, Unterschrift)

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