お子様用問診票(小学生以下) ご記入日 フリガナ 平成 男 保護者氏名 日 年 月 日 （ 〒 ご住所 月 生年月日 女 お名前 年 歳 自宅電話 （ ） 保護者電話 （ ） ヶ月 ） - - ご職業/勤務先 お手数ですが該当する箇所の □ にチェックを付けてお答えください どうなさいましたか？ □ （ 複数可 ） 歯に穴があいた 今までの歯科治療の様子 □ 歯が痛い □ 歯ぐきが腫れた・痛い □ 検診希望 □ フッ素塗布希望 治療が困難な場合について □ シーラント（虫歯予防処置）希望 □ 押さえつけてでもやってほしい □ 歯並び・噛み合わせが気になる □ 無理なら治療を中止してほしい □ その他 □ □ □ 詰めものがとれた 歯がグラグラ 歯のクリーニング希望 （ ） （ 今日 右 ・ □ （ 左 ） 側 ）日前 （ 上 ・ 時々 ） の □ （ その他 普通 □ 不調 □ 痛くない簡単な治療ならできた □ 初めてなのでわからない 前歯 ・ □ 奥歯 ） 今のお体の状態について（複数可） ・ □ □ 発熱 （ □ 特に異常はない □ （ ・ 抜歯 ）で異常があった 通院している （ □ 薬を服用している （ ） 食生活習慣について □ アレルギーがある （ ） 間食の取り方 医院 ℃） 麻酔 □ ・ 病院 次の病気にかかった事はありますか？ □ 喘息 □ 血液疾患 □ 心臓病 □ 腎臓病 □ 肺炎 □ その他（ １回の時間は 朝 □ 肝臓病 ） 仕上げ磨きを （ ） ） いつ 規則正しい □ （ 食べているもの （ 習慣的飲料物 □ 午前 不規則 ・ 午後 ・ 夜 □ あまりしない ） ） あり （ ） □ なし 当院を何でお知りになりましたか？ ・ 昼 （ 具体的に （ □□ 歯磨きは 1 日何回ですか？ ）回 （ 抵抗した 麻酔 ・ 抜歯で異常がありましたか？ 良好 （ ・ よい方法があれば保険外（自費）で □ 1日 暴れた □□ 全て保険の範囲でいい □ 下 嫌がらずにできた 治療方法（治療費）について いつからですか？どこですか？ □ □ ・ 夜 ） ）分くらい している ・ していない ） □ 医院を見て（通りすがり・看板など） □ 知人・友人の紹介 □ その他 □ ホームページ （ ） 歯ブラシ以外の清掃用品は □ フロス □ 歯間ブラシ □ その他 その他ご相談したいことがあれば、お書きください。 睡眠時間は？ 約 （ ） 時間 ご協力ありがとうございました。個人情報はプライバシーに従い、厳重に管理いたします。
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