奨 学 寄 附 金 寄 附 申 込 書 平成 情報・システム研究機構長 年 月 日 殿 寄附者 住所 氏名 （法人にあっては法人名及び職・氏名） E-mail 電話 下記のとおり寄附します。 記 １．寄附金額 金 円 ２．寄附の目的及び条件 極域科学振興募金への寄附 ①国立極地研究所が行う研究活動及び研究成果の社会への還元 ②若手研究者の海外における研究発表 ③南極・北極への大学院生の派遣 ※寄附金額の 10％を運営事務費として研究所全般の活動に使用することに同意します。 ３．寄附金に名称がある場合はその名称 極域科学振興募金 ４．その他 １００口以上の場合、銘板の掲示を □希望する □希望しない （いずれかの□に✓を記入してください） （寄附金納付予定年月日等：おおよその目安をご記入ください。未記入でも構いません。 ） 寄附金納付予定年月日 平成 年 月 日 【注意事項】 ご寄附により取得しました個人情報は、極域科学振興募金に関する事務処理、連 絡にのみ使用させていただきます。 [寄附申込書は下記に郵送、または E-mail にてお送りください。] 〒190-8518 東京都立川市緑町 10- 3 大学共同利用機関法人 情報・システム研究機構 国立極地研究所 企画グループ学術振興担当 E-mail [email protected]
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