｢安全衛生特別教育規程｣第２２条による 受 足場の組立て等の業務に係る特別教育（時間短縮 3 時間）受講申込書 （時間短縮３時間） 受 付 番 号 受 講 番 号 ※ フ リ ガ ナ ※フ リ ガ ナ ※ 受講者氏名 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日 歳 ※受講者氏名 〒 ※ 現 住 票 足場の組立て等の業務に係る特別教育 開催日：平成２９年 ５月１５日 (月) ※ 生年月日 講 平成２９年 ５月１５日（月） 所 受講年月日 ９：１０ ～１２：３０ 【 受付 ８：４５ ～ 】 ※昼間の連絡先 ※事業主証明 （第三者証明） TEL ： 上記受講者が平成 27 年 7 月 1 日現在、足場の組立て等の作業に係る 業務に従事した経験があることを証明します。 〒 所 在 出欠印 ㊞ 代表者氏名 （代表者又は第三者の印） 連絡先 TEL ： ※ 建災防兵庫県支部 会員・非会員 ※申込担当者名 連絡先 修了証交付日 職 神戸市中央区下山手通４－１６－３ 兵庫県民会館 ３０３ 地 事業所名 （本人が代表者また は個人事業主の方は 第三者の証明をお願 いします） 講習会場 名 TEL FAX ： ・ 会員 氏 ・ 非会員 名 FAX 平成２９年５月１５日 修了証番号 (注)氏名の文字は、当日持参の本人確認書類と同じもの(住民登録している文字)をご記入ください。 <記入していただきました氏名、生年月日等はこの特別教育以外では一切使用いたしません。> ・ この受講票は講習会当日必ず持参し本人確認できる もの（免許証等）と共に受付に提示してください。 ・ 遅刻・早退は失格になりますので、時間厳守してくだ さい。 建設業労働災害防止協会 兵 庫 県 支 部 ℡ 078(997)2323 ※の欄を記入してください。 （注）申込受付後の受講料等は、お返しできませんので ご了承ください。 欠席、または受講者の変更等は前日までにご連絡 願います。
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