記入例 - 香川県

記入例
第９号様式（第28条関係）
（日本工業規格Ａ列４番）
香
川
県
証
紙
欄
（消印してはならない。
）
証明書交付申請書
平成○○年○○月○○日
香川県立農業大学校長殿
申請者氏名農大花子
印
○
香川県立農業大学校に係る証明書の交付を受けたいので、香川県立農業大学校学則第28条
第１項の規定により、次のとおり申請します。
現
電
住
話
所
番
〒７６６－
７６６－０００４
香川県仲多度郡琴平町榎井○○
香川県仲多度郡琴平町榎井
○○
号０８７７－
０８７７－７５－
７５－１１４１
卒業（修了）年月
及び専攻コース・
研
修・課
程
ふ
氏
（旧
り
が
平成○○年３月卒業・修了
なのうだいはなこ
生
名
農大花子
香川）
姓）（香川
）
証明書区分部
専攻コース花き園芸
研修
課程担い手養成科
年
日
昭和○○年 ○月 ○日
数単
価金
額発
卒業（修了）証明書
１部
４００円
４００円 ※
在籍証明書
部
円
円 ※
成績証明書
１部
４００円
４００円 ※
合
２部
計
月
行
番
８００円
注１申請者氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。
２ ※欄は、記入しないでください。
号

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