様式１ 仕様書等に関する質問申出書 平成 年 月 日 和歌山県福祉保健部健康局医務課 様 事業年度 業務の名称 平成２９年度 氏 名 商号(屋号)を含 む。法人にあっ ては、その名称 及び代表者氏名 担当者の所属 及び職氏名 電話番号 ＦＡＸ番号 質問事項 平成２９年２月２２日 平成２９年度和歌山県子ども救急相談ダイヤル（♯８０００）事業相談等業務委託 住 所 法人にあっては、 主たる事務所の 所在地 質 問 者 公告年月日 １ 仕様書について ２ 入札説明書について 様式２ 入 億 千 札 百 十 書 万 千 百 十 円 入札金額 た だ し 、平 成 ２ ９ 年 度 和 歌 山 県 子 ど も 救 急 相 談 ダ イ ヤ ル（ ＃ ８ ０ ０ ０ ） 事 業 相談等業務委託に係る入札金 上記のとおり入札します。 平成 年 月 日 住所 法人にあっては、 主たる事務所の 所在地 氏名 商号(屋号)を含む。 法人にあっては、 その名称及び代表 者の氏名 印 （代理人の場合） 氏名 和歌山県知事 注 ）１ 印 様 入 札 者 は 、消 費 税 及 び 地 方 消 費 税 に 係 る 課 税 事 業 者 で あ る か 免 税 事 業 者 で あ る か を 問 わ ず 、 見 積 も っ た 契 約 金 額 の 108分 の 100に 相 当 す る 金 額 を 入 札 書 に 記 入 す ること。 ２ 記載する金額の数字はアラビア数字で表示すること。 ３ 金額を訂正したものは無効とする。 ４ 金額以外の訂正又は抹消箇所には押印すること。 様式３ 委 任 状 和歌山県知事 様 私は、 を代理人と定め、下記事項を処理する 一切の権限を委任します。 記 平成２９年度和歌山県子ども救急相談ダイヤル（＃８０００）事業相談等業務委託 の入札について 平成 年 月 日 委任者 住所 法人にあっては、 主たる事務所の 所在地 氏名 商号(屋号)を含む。 法人にあっては、 その名称及び代表 者の氏名 印 様式４（第１２項関係） 契約保証金納付免除申請書 平成 和歌山県知事 年 月 日 様 住所 法人にあっては、 主たる事務所の 所在地 氏名 商号(屋号)を含む。 法人にあっては、 その名称及び代表 者の氏名 印 和歌山県財務規則（昭和６３年和歌山県規則第２８号）第９３条第３号の規定により下記 １の契約に係る契約保証金の納付の免除を受けたいので、関係資料を添えて申請します。 なお、下記２に記載の契約については、契約期間内に履行し、所要の完了検査に合格した ことに相違ないことを誓約します。 記 １ 契約事項 事 業 年 度 平成２９年度 業務の名称 平成２９年度和歌山県子ども救急相談ダイヤル（♯８０００）事業相 談等業務委託 ２ 国（公団等を含む。）又は地方公共団体との契約実績 発 注 者 契約の業務名等 契 約 日 完 了 日 契 約 金 額 ※ 過去２年間で、１の契約事項と同種・同規模の実績を数件以上記載してください。 ※ 上記を証明する資料として次の書面を必ず添付してください。 (1) ２に記載した契約に係る契約書の写し（業務の名称、契約期間、契約金額等が分かる もの） (2) ２に記載した契約に係る仕様書等の資料の写し（履行した業務の内容が分かるもの） 様式５ 条件付き一般競争入札参加資格確認申請書（事前審査用） 平成 和歌山県知事 年 月 日 様 住所 法人にあっては、 主たる事務所の 所在地 氏名 商号(屋号)を含む。 法人にあっては、 その名称及び代表 者の氏名 印 （担当者名 ） （電話番号 ） （ＦＡＸ番号 ） 平成２９年２月２２日付けで入札公告のあった下記の条件付き一般競争入札に参加した いので、関係書類を添えて申請します。 なお、条件付き一般競争入札参加資格確認申請書（事前審査用）及び添付書類のすべて の記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 記 １ 入札事項名 入札に付する 事 項 入札を行う 場所及び日時 ２ 事 業 年 度 業務の名称 場 所 日 時 平成２９年度 平成２９年度和歌山県子ども救急相談ダイヤル（＃８００ ０）事業相談等業務委託 和歌山市小松原通一丁目１番地 和歌山県庁北別館４階 第２会議室 平成２９年３月１７日（金）午後２時 添付書類 （１）競争入札参加資格決定通知書の写し （２）所属技術者等に係る資格の写し、及び業務経験証明書（ （３）契約実績同等認定通知書の写し （ （４）同種同規模業務の契約実績の写し （ 有 ・ 有 無 ・ 有 ） 無 ） （注）上記の添付書類について、有無を○印で囲んでください。 ・ 無 ） 様式６ 業務経験証明書 平成 年 月 日 証明者 住所 法人にあっては、 主たる事務所の 所在地 氏名 商号(屋号)を含む。 法人にあっては、 その名称及び代表 者の氏名 印 （担当者名 ） （電話番号 ） （ＦＡＸ番号 ） 下記の入札について、下記の者が業務の経験を有することを証明します。 記 １ 入札事項名 入札に付する 事 ２ 項 事 業 年 度 平成２９年度 業務の名称 平成２９年度和歌山県子ども救急相談ダイヤル（＃８００ ０）事業相談等業務委託 所属技術者等の業務経験 所属技術者等の職氏名 生年月日 雇用期間 業務経験年数 年 月から 年 月まで 業務経験の内容 （注） １．業務経験年数は、入札公告で定めた業務の経験年数を記入してください。 ２．業務経験の内容は、入札公告で定めた業務の経験を具体的に記入してください。 様式７ 契約実績同等認定申請書 平成 和歌山県知事 年 月 日 様 申請者 住所 法人にあっては、 主たる事務所の 所在地 氏名 商号(屋号)を含む。 法人にあっては、 その名称及び代表 者の氏名 印 （担当者名 ） （電話番号 ） （ＦＡＸ番号 ） 下記の入札について、入札公告で定められた契約実績を有する者と同等の契 約実績を有すことの認定を受けたいので申請します。 記 １ 入札事項名 入札に付す 事 業 年 度 る事項 業務の名称 平成２９年度 平成２９年度和歌山県子ども救急相談ダイヤル（＃８０ ００）事業相談等業務委託 ２ 民間等の契約実績 入札公告日から過去５年間に履行した１件以上の民間等の契約実績を記載す ること。 実施機関名 業務名称 契約期間 履行場所 業務の概要 ※資料として下記の書面を必ず添付してください。 （１）契約書の写し又は履行証明書（別紙様式） （２）２に記載した業務内容のわかる仕様書等の資料 別紙 履 行 証 明 書 和歌山県知事 様 申請者 住所 法人にあっては、 主たる事務所の 所在地 氏名 商号(屋号)を含む。 法人にあっては、 その名称及び代表 者の氏名 印 この証明書のすべての記載事項は事実と相違ありません。 １ 履行した業務名 ２ 履行期間 平成 ３ 年 月 日 ～平成 年 月 日 契約金額 円 ４ 履行内容（㎡数や業務内容等、具体的に記載すること。） 上記記載のとおり履行したことを証明します。 平成 年 月 日 証明者（業務発注者） 住所 氏名 ㊞ 別紙 履 行 証 明 書 （記載例） 和歌山県知事 様 申請者 住所 法人にあっては、 主たる事務所の 所在地 氏名 商号(屋号)を含む。 法人にあっては、 その名称及び代表 者の氏名 和歌山市小松原通１－１ 株式会社管財課 代表取締役 管財 三郎 ㊞ この証明書のすべての記載事項は事実と相違ありません。 １ 履行した業務名 株式会社○○ 建物清掃業務 ２ 履行期間 平成２７年４月１日 ３ ～ 平成２８年３月３１日 契約金額 ￥５，２５０，０００円 ４ 履行内容（㎡数や業務内容等、具体的に記載すること。） 株式会社○○の清掃業務 床面積：５，０００㎡ 建物内外のゴミ収集（毎日） 建物内のワックス掛け（２か月に１回） 上記記載のとおり履行したことを証明します。 平成２９年３月７日 証明者（業務発注者） 住所 和歌山市□□□□△－△△ 氏名 株式会社○○ 代表取締役 ○○ ×× ㊞
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