参加申込書（PDF版）

格闘技フェス実行委員会：主催　◇アマチュア修斗公式戦　ビギナー修斗　キッズ＆ジュニア修斗
写真貼付
２０１７格闘技フェスティバル　Vol.9
単色のバックの前に本人
単身で正面向き無帽、
胸から上であること。
出場申込　／　誓約書
パソコンのプリントやスナップ
私は大会ルールを守り、全力を尽くして正々堂々と試合をする事を誓います。また、大会中の事故・負傷・死亡・後遺症などに対しては、
誰にも責任を問うものではなく、主催者および関係者に一切の異議申し立てをしない事を誓約し、出場を申し込みます。
また、本大会に関するあらゆる著作権・肖像権、およびそれらに付帯する権利は、すべて主催者に帰属する事を了承します。
※出場申込には、別紙の医事項目チェック表の添付が必要です。医事項目チェック表の添付がないものは受けません。
写真、ふざけた写真不可。
最近、６ヶ月以内に撮影した
写真であること。
ふりがな
氏　名
印
／保護者
印
左記の出場を認めます
※署名を兼ねていますので、必ず自筆して下さい。ふりがなも必ず記入して下さい。未成年者は、保護者の方も自筆して下さい。
生年月日：　年　月　日(満　歳)　血液型：　性別：　男　・　女
住所：〒　－
国籍:　電話番号：　携帯番号：
緊急連絡先番号：　(　宅)　/　本人との関係：
身長：　ｃｍ　通常体重：　ｋｇ　職業/学校名・勤務先：
所属道場名：　電話番号：　代表者名：
◇選手登録について（アマチュア修斗のみ）：　□申請済み(　月　日頃)　□今回更新登録
◇血液検査報告書について：　□刺青なし　□提出済み(　月　日頃)　□今回提出＞大会当日受付
※入墨を入れている方は年１回、選手登録の際ＨＩＶ、Ｂ型・Ｃ型肝炎に関する血液検査報告書(必ず検査結果数値の入ったもの)を提出して下さい。提出なき場合は試合に出場できません。
※ビギナー修斗出場選手で刺青のある方は大会当日から1年以内のＢ型・Ｃ型肝炎に関する血液検査報告書(必ず検査結果数値の入ったもの)を提出して下さい。提出なき場合は試合に出場できません。
◇参加費について：　□現金書留　■入金金額(合計　円)
［修斗公式戦］　トーナメント：加盟クラブ5000円／その他6000円　ワンマッチ：加盟クラブ4000円／その他5000円　女子選手一律3000円　選手登録費2000円
［ビギナー修斗］男子選手3000円　女子選手2000円　［キッズ＆ジュニア修斗］一律2000円　アマチュア修斗戦績：　□　初出場　□　勝　敗　分
※トーナメント戦績含む
トーナメント戦績：
◇戦績について：
その他の戦績（出来るだけ詳しく、必ず記入して下さい。）：
◆一般参加カテゴリー　（チェックして下さい。）
□関東新人戦トーナメント　□アマ修斗ワンマッチ　□ビギナー修斗ワンマッチ　□キッズ＆ジュニア修斗
◆一般階級選択
階　級
※関東新人戦トーナメント・アマ修斗ワンマッチ・ビギナー修斗ワンマッチ・はこちらから選択
□アトム級（－47.6kg）
□ストロー級（－52.2kg）
□フライ級（－56.7kg）
□バンタム級（－61.2kg）
□フェザー級（－65.8kg）
□ライト級（－70.3kg）
□ウェルター級（－77.1kg）
□ミドル級（－83.9kg）
□ライトヘビー級（－93.0kg）
□ヘビー級（－120.2kg）
□スーパーヘビー級（＋120.2kg）
◆キッズ＆ジュニア参加カテゴリー　（チェックして下さい。）
□キッズ１（未就学児）　□キッズ２（小学１・２年生）　□キッズ３（小学２・３年生）　□キッズ４（小学３・４年生）
□キッズ５（小学４・５年生）　□キッズ６（小学５・６年生）　□ジュニア修斗（中学生）
◆キッズ＆ジュニア階級選択
階　級
□16.0kg 以下
□20.0kg 以下
□24.0kg 以下
□28.0kg 以下
□32.0kg 以下
□36.0kg 以下
□40.0kg 以下
□44.0kg 以下
□48.0kg 以下
□52.0kg 以下
□56.0kg 以下
□60.0kg 以下
□65.0kg 以下
□65.0kg 以上（契約体重制）

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